Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Protocol opératoire de base : Temps muqueux L’incision est réalisée le plus sou

Protocol opératoire de base : Temps muqueux L’incision est réalisée le plus souvent avec une lame de bistouri n°15. Elle doit être franche et nette, en gardant un contact osseux permanent. Elle intéresse en même temps la muqueuse et le périoste. Il y a plusieurs variétés de tracés d’incision. Chaque tracé dépend d’abord des habitudes de l’opérateur et de l’état local de la muqueuse, mais aussi du type d’intervention qu’on doit pratiquer (avec ou sans dégagement osseux, fragmentation de la couronne, séparation des racines…), la position de la dent (droite, oblique ou horizontale, présence de cuspides apparentes…), de l’environnement anatomique de la dent et de l’étendue du champ opératoire que l’on souhaite avoir. - L’incision angulaire : elle est composée de deux segments : un segment postérieur, crestal, avec une incision horizontale allant du bord antérieur de la branche montante à la face distale de la couronne de la deuxième molaire. Le deuxième segment est une incision de décharge vestibulaire verticale ou légèrement oblique vers l’avant, qui permet une meilleure exposition du site opératoire. Selon l’étendue du champ opératoire recherché, elle peut être réalisée à partir du tiers mésial de la première molaire (Fig. ,3), du bord mésial de l’hémi papille entre la première et la deuxième molaire (Fig. ,2), ou au bord distal de cette papille. L’incision de décharge vestibulaire dans ce type de tracé présente cependant quelques inconvénients : section en pleine muqueuse avec risque de saignements postopératoires, application du lambeau insuffisante, sutures imparfaites voire difficiles à réaliser avec déchirure de la muqueuse quand celle-ci est très fine, risque de rétraction gingivale au collet de la deuxième molaire mandibulaire. 1. Incision linéaire ; 2. Tiers mésial de la première molaire ; 3. Bord mésial de l’hémipapille première-deuxième molaire ; 4. Bord distal de la papille. Figure () : Différents tracés d’incision pour l’abord de la troisième. - L’incision linéaire ou « anatomique » : L’incision est d’abord linéaire et identique à la partie postérieure de l’incision angulaire précédente. Elle contourne ensuite la face mésiale de la deuxième molaire et se poursuit le long du collet des dents jusqu’à la première molaire ou deuxième prémolaire, en sectionnant l’attache de la gencive marginale et les hémipapilles. Cette voie d’abord reprenant les collets dentaires évite ainsi l’incision de décharge vestibulaire (fig.). Figure () : L’incision linéaire, shémas (a) ; photo clinique (b). Décollement de la muqueuse Il s’effectue d’avant en arrière, d’abord au niveau de l’angle et du vestibule si le tracé est angulaire, le long des collets des dents si le tracé est linéaire, puis au niveau du trait d’incision horizontal. Il se fait avec prudence au décolleur ou à la rugine sur toute la surface permise par l’incision, sans traction excessive du lambeau. Le décollement doit englober la muqueuse et le périoste en même temps, ce qui permet de diminuer le saignement et de mettre à nu la partie osseuse et la dent, si celle-ci n’est pas recouverte. Un écarteur atraumatique permet de récliner le lambeau vestibulaire pour exposer toute la zone chirurgicale tout en protégeant le périoste. Le lambeau interne est récliné et protégé par un instrument strictement sous-périosté destiné à protéger le nerf lingual durant toute l’intervention (Lame de Schneck, lame malléable ou rugine laissée en place). Temps osseux Il n’est pas systématique. Le tracé de l’ostéotomie dépend de nombreux facteurs. Il dépend des caractères anatomiques particuliers de la dent, de ses rapports avec les éléments anatomiques de voisinage et de son degré d’inclusion. Il faut garder à l’esprit un souci d’économie osseuse lors de ce temps chirurgical. Dans le cadre d’une inclusion osseuse complète, on réalise une ostéotomie superficielle soit à l’aide d’une fraise chirurgicale (boule ou fissure) montée sur pièce à main ou d’un contre angle bague rouge et fraise chirurgicale. Une irrigation continue au sérum physiologique est indispensable pour éviter tout échauffement de l’os. Une perforation est réalisée jusqu’au contact présumé de la dent. La couronne est ainsi progressivement dégagée de sa gangue osseuse. Lorsque la dent est enclavée, la couronne est progressivement dégagée en réalisant une gouttière disto-vestibulaire au contact de l’émail. Le dégagement osseux en avant de la dent doit se faire avec prudence pour éviter de léser la racine distale de la deuxième molaire. Le dégagement lingual doit se faire sous contrôle de la vue avec protection rigide sous-périostée pour éviter la lésion du nerf lingual. Le dégagement doit être suffisant pour permettre la mobilisation de la 3ème M sans danger pour les autres dents ou le tissu osseux de voisinage. Figure () : Décollement et mise en charge du lambeau à l’aide d’un écarteur. Figure () : Dégagement osseux de la couronne de la troisième molaire mandibulaire. Temps dentaire .1 Fragmentation Il s’agit de réaliser des sections de la couronne ou des racines en fonction de l’anatomie de la dent et de ses rapports de voisinage. Les situations les plus fréquentes sont détaillées plus loin. .2 Mobilisation Une fois le dégagement osseux est jugé suffisant, on introduit un élévateur (type élévateur de Pont) dans la gouttière disto-vestibulaire pour procéder à la mobilisation de la dent. Le geste de mobilisation ne doit pas être réalisé en force : il doit se faire avec une mesure permanente de la force exercée, une protection des éléments sensibles (linguaux, jugaux, dentaires) et un point d’appui sûr. En aucun cas l’élévateur ne doit être utilisé comme bras de levier, ce qui développerait un couple de force trop important avec risque de fracture osseuse de l’alvéole ou du corps mandibulaire. La dent est mobilisée avec douceur, progressivement, vers la zone de moindre résistance (généralement vers l’arrière) ou dans le sens de la courbure des racines. .3Avulsion Quand la dent est désolidarisée de son alvéole, l’avulsion proprement dite est réalisée. La dent est saisie ferment avec le davier, en lui imprimant un mouvement, non seulement de traction vers le haut, mais aussi de bascule vestibulaire et linguale. L’opérateur doit « sentir » le mouvement naturel de la dent et la guider dans ce sens. En effet, en cas de résistance ou de mouvement contradictoire, imprimé de manière trop brusque, il y a risque de fracturer un ou plusieurs apex ou des fragments osseux de voisinage. Un fois l’avulsion faite, il faut vérifier l’intégrité anatomique de la dent (présence de tous les apex en particulier). Révision de l’alvéole et hémostase L’alvéole est nettoyée minutieusement à l’aide d’une curette coudée. La curette est déposée au fond de l’alvéole pour effectuer un mouvement de la profondeur vers la superficie. Il faut éliminer tout débris pouvant retarder la cicatrisation alvéolaire : le reste du sac péricoronaire, tissu de granulation, esquille osseuse, septum interradiculaire fracturé... etc. Une régularisation osseuse de la périphérie du site opératoire doit être réalisée à la pince gouge ou à la fraise boule. Puis un lavage abondant du site opératoire au sérum physiologique est effectué. En cas de saignement abondant ou de risques spécifiques avérés d’hémorragie poste avulsionnelle, un hémostatique local peut être mis en place avant le temps de suture. Les berges muqueuses sont rapprochées sans tension par des points séparés de fil résorbable ou Figure () : Mobilisation de la dent avec un élévateur placé dans la gouttière. non, selon le choix de l’opérateur. 5.2 Protocoles particuliers Le protocole précédemment décrit constitue une démarche de base qui peut suffire à l’avulsion d’une troisième molaire verticale ou légèrement oblique avec des racines de conformation anatomique simple. Suivent les techniques spécifiques appliquées à certaines situations particulières liées à la position de la dent. .1 Position verticale basse L’incision muqueuse reste la même, mais le dégagement osseux du sillon vestibulaire est plus profond. L’élévateur est alors placé dans l’un des angles mésio ou disto-vestibulaire et par des mouvements de rotation alternés, horaire et antihoraire la dent est progressivement repoussée. Dès qu’elle se dégage suffisamment, elle est extraite au davier. Figure 57 : Dent verticale en position basse. .2 Position linguale Après incision et décollement muqueux, la dent est luxée du côté lingual. Il faut avoir pris soin auparavant de protéger le nerf lingual avec un instrument sous-périosté, comme précisé plus haut. L’opérateur vérifie l’intégrité de la corticale interne. Le cas échéant, l’esquille osseuse est ôtée très prudemment. .3 position dito-angulaire Le degré d’inclusion est variable mais il est toujours procédé de la même façon pour le dégagement de la couronne. Celle-ci est sectionnée dans son plus grand axe à l’aide d’une fraise fissure diamantée ou en carbure de tungstène, réalisant une séparation corono-radiculaire. La couronne extraite, une ostéotomie cunéiforme sus radiculaire peut faciliter l’avulsion des racines. Cette technique n’est valable que dans le cas de figure où les racines ne sont pas rétentives. Lorsqu’elles le sont, il convient de les séparer avant de pouvoir les extraire individuellement. Figure () : curetage de l’alvéole et suture. .4 position mésio-angulaire Dans le cas où la dent n’est pas bloquée par la deuxième molaire lors de l’élévation, la technique se superpose avec celle décrite plus haute. La résection osseuse doit être cependant plus importante. Lorsque la dent est bloquée par la deuxième uploads/Finance/ 2eme-partie.pdf