Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Mai 2012 1 Assurance vie / Capitalisation Fiche de renseignements confidentiels

Mai 2012 1 Assurance vie / Capitalisation Fiche de renseignements confidentiels ‐ Personne morale A COMPLETER ET A SIGNER PAR LE CONSEILLER ET LE CLIENT DES LE 1ER EURO INFORMATIONS SUR LE PRODUIT Nom de l’assureur : .................................................................................................................................................................... Nom du contrat : ............................................................................. N° du contrat : ................................................................. IDENTIFICATION DU SOUSCRIPTEUR ‐ ADHERENT Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de fournir les justificatifs requis (extrait Kbis, copie des statuts, pouvoirs, etc.) Dénomination sociale : .......................................................................................................................................................... N° RCS : ................................................................................................................................................................................. Forme juridique : ................................................................................................................................................................... Description de l’activité : ....................................................................................................................................................... Adresse du siège social : ........................................................................................................................................................ Représentée par : Monsieur Madame Mademoiselle Nom : ..................................................................................................................................................................................... Prénoms : .............................................................................................................................................................................. Date et lieu de naissance : le l__l__l / l__l__l /l__l__l__l__l, à ............................................................................................. En sa qualité de (gérant, président, directeur…) : ................................................................................................................. Pièce d’identité en cours de validité à joindre Carte d’identité (recto/verso) Passeport (4 premières pages) Titre de séjour (recto/verso) Entrée en relation avec le conseiller Moins de 1 an 1 à 5 ans 5 à 10 ans plus de 10 ans LISTE DES BENEFICIAIRES EFFECTIFS Il s’agit des personnes physiques détenant directement ou indirectement plus de 25% des parts/actions ou des droits de vote, ainsi que les dirigeants (une pièce d’identité sera à joindre impérativement pour chaque bénéficiaire effectif). Bénéficiaire n° 1: Nom : .............................................................. Prénom(s) : ................................................................... Bénéficiaire n° 2 : Nom : .............................................................. Prénom(s) : ................................................................... Bénéficiaire n° 3 : Nom : .............................................................. Prénom(s) : ................................................................... Bénéficiaire n° 4 : Nom : .............................................................. Prénom(s) : ................................................................... Un ou plusieurs des bénéficiaires effectifs, un membre de son (leur) entourage ou un(des) membre(s) de leur(s) famille(s) exerce(nt)‐t‐il(s) ou a‐t(ont)‐il(s) exercé depuis moins d’un an des fonctions publiques (Personne Politiquement Exposée car exerçant un mandat électif, social, …)? Non Oui (préciser la(es) personne(s) concernée(s), le lien éventuel, la(es) fonction(s) exercée(s), le(s) pays) : ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ SITUATION FISCALE DE LA PERSONNE MORALE Imposition à l’impôt sur le revenu Imposition à l’impôt sur les sociétés Mai 2012 2 SITUATION FINANCIERE Personne morale soumise à l’IS : Chiffre d’affaires l____________________l € Résultat l____________________l € Personne morale soumise à l’IR : Revenus imposables déclarés de la personne morale1 l____________________l € 1 Hors revenus des personnes physiques du foyer fiscal VERSEMENT Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de vérifier les opérations autorisées selon le régime fiscal de la personne morale Montant : l________________________l € Versement initial (Adhésion) Versement complémentaire Mise en place de Versement Libre Programmé (VLP) Montant annuel : l________________________l € MODE DE PAIEMENT Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de vous assurer des modes de paiement acceptés et des justificatifs éventuels à joindre. Chèque bancaire Virement Si le titulaire du compte n’est pas le souscripteur, complétez les informations relatives au tiers payeur de prime : Etablissement bancaire / notaire / avocat Motif d’utilisation de ce mode de paiement : ................................................................................................................ Joindre un justificatif (acte de donation, de vente,…) Particulier (personne physique ou morale) Motif d’utilisation de ce mode de paiement : ................................................................................................................ Joindre un justificatif (acte de donation, de vente,…) ainsi qu’une pièce d’identité (si personne physique) Localisation de la banque émettrice : France Autre (à préciser) : ................................................................................ ORIGINE DES FONDS Il conviendra d’indiquer le montant afférant à chaque origine. Le cas échéant et dans les situations décrites dans les procédures de la compagnie ces informations devront être complétées par un justificatif (voir annexe). Origine Montant Trésorerie, revenus du patrimoine ou de l’activité Cession d’actifs mobiliers Cession d’actifs immobiliers Autre (préciser nature, date de la transaction à l’origine de l’épargne réinvestie, et établissement d’origine) : ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ l________________________l € l________________________l € l________________________l € l________________________l € OBJECTIFS DE PLACEMENT Gestion de trésorerie Diversification des placements Utiliser le contrat comme instrument de garantie Autre (préciser) : ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... Mai 2012 3 RETRAIT Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de vérifier les opérations autorisées selon le régime fiscal de la personne morale Montant : l________________________l € Rachat total Rachat partiel Autres, précisez : .......................................................... But de l’opération (justification économique de l’opération déclarée par le client) : ............................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... OBSERVATIONS Ce champs est libre et vous permet de préciser toute observation dont vous voudriez nous faire part au terme de ce document, notamment sur le caractère éventuellement complexe de l’opération demandée par votre client : ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... J’atteste de l’exactitude des informations que je fournis et reconnais que celles‐ci sont nécessaires au traitement de l’opération envisagée. Fait à : ......................................................... Le : l__l__l / l__l__l /l__l__l__l__l Nom, cachet et signature de votre Conseiller Signature du(des) représentant(s) précédée du cachet commercial ou de la mention « Pour la société….., le représentant…. » Nb : les dossiers signés uniquement par le conseiller ne seront pas acceptés par l’assureur Les informations recueillies dans le cadre de ce document sont nécessaires au traitement de votre dossier. Elles sont destinées aux intermédiaires d’assurance mentionnés au terme des documents contractuels, ainsi qu’à l’Assureur auprès duquel le contrat est souscrit ; et ont pour finalité la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme en application des dispositions des articles L. 561‐2 et suivants du Code Monétaire et Financier. La loi du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d’accès, de modification, de suppression et d’opposition à toute information nominative vous concernant qui figurerait sur tout fichier destiné aux intermédiaires d’assurance ou à leurs partenaires. Conformément à l’article L. 561‐45 du Code Monétaire et Financier, ces droits peuvent être exercés auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (8 rue Vivienne ‐ CS 30223 ‐ 75083 PARIS Cedex 02). ORIGINAL A ADRESSER A L’ASSUREUR COPIE A CONSERVER PAR LE CONSEILLER AVEC LA CONSIGNATION DE L’OPERATION Mai 2012 4 ANNEXES DEFINITION DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSEES Sont considérés comme des P.P.E : Les clients qui résident dans un autre Etat membre de l’Union Européenne ou un pays tiers et qui exercent ou ont cessé d’exercer depuis moins d’un an, l’une des fonctions suivantes, pour le compte d’un autre état 1. Chef d’Etat, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; 2. Membre d’une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; 3. Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; 4. Membre d’une cour des comptes ; 5. Dirigeant ou membre de l’organe de direction d’une banque centrale ; 6. Ambassadeur, chargé d’affaires, consul général et consul de carrière ; 7. Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée ; 8. Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance d’une entreprise publique ; 9. Dirigeant d’une institution internationale publique créée par un traité. Y compris les membres directs de leur famille 1. Le conjoint ou le concubin notoire ; 2. Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère ; 3. En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d’une loi étrangère. Ou les personnes connues pour leur être étroitement associées 1. Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d’une personne morale conjointement avec ce client ; 2. Toute personne physique connue comme entretenant des liens d’affaires étroits avec ce client. LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS DE L’ORIGINE DES FONDS AFFECTES A L’OPERATION SUSCEPTIBLES D’ETRE DEMANDES PAR LES COMPAGNIES D’ASSURANCE Trésorerie Relevé de portefeuille et s’il y a lieu, ordre de virement correspondant à la sortie des fonds du portefeuille ou Relevé de situation de contrat ou Ordre de mouvements de valeurs mobilières ou Avenant de rachat du contrat (informations obligatoires : date du placement, durée de détention, n° du compte ou du contrat, nom de l’établissement conservateur, montant correspondant au montant à justifier) Vente de biens mobiliers (participation, fonds de commerce, parts ou actions de la société...) Acte de vente signé par les intervenants ou Copie des annonces légales pour les cessions de fonds de commerce ou Attestation notariée / attestation d’avocat conseil (informations obligatoires : nature, date et prix de la vente + date d’acquisition + nom et n° Siret de la société vendue) Vente de biens immobiliers Attestation notariée ou Acte de vente signé par les intervenants (informations obligatoires : date, objet et prix de la vente) Autres Justificatifs appropriés Cette liste de pièces n’est pas exhaustive et l’assureur s’autorise à demander toute pièce complémentaire jugée utile à la vérification de l’origine des fonds. uploads/Finance/ fiche-renseignements-confidentiels-personne-morale.pdf