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DOSSIER DE CANDIDATURE DOSSIER DE CANDIDATURE A ADRESSER A : fonds.initiatives@

DOSSIER DE CANDIDATURE DOSSIER DE CANDIDATURE A ADRESSER A : fonds.initiatives@suez-env.com Merci de veiller à : - répondre à toutes les questions posées, sans modifier l'ordre ou les questions - remplir ce dossier en veillant à rester concret. Ne pas se limiter à des intentions et/ou des généralités. Des informations complémentaires pourront vous être demandées ultérieurement. NOM DE LA STRUCTURE DEMANDEUSE : INTITULE DU PROJET : NOM ET COORDONNEES DU RESPONSABLE DU PROJET : MONTANT DE LA SUBVENTION DEMANDEE AU FONDS : DATE : FONDS SUEZ ENVIRONNEMENT INITIATIVES 1 DOSSIER DE CANDIDATURE FICHE DE SYNTHESE [Intitulé du projet] Date Demandeur Durée et date du projet Zone d’application Montant global du projet Montant demandé et % du montant total Partenaires du projet et répartition des subventions Nom de la structure Montant de la subvention € En % du budget total Statut (accordé, en attente…) Contexte et objectifs du projet … Résultats attendus  …  …  …  … FONDS SUEZ ENVIRONNEMENT INITIATIVES 2 PROJET  LOCALISATION Pays, région, ville, commune, … :  Annexer une ou plusieurs cartes détaillées (localisation de la zone, plan des quartiers/communes/villages ciblés, plan du réseau/de la collecte, …) … Choix de la localisation du projet : pourquoi ce pays/cette zone plutôt qu'une autre ayant également des besoins ? …  DUREE Durée en mois ou année(s) : … Date de démarrage : … Date de fin : …  BENEFICIAIRES (DESCRIPTION DÉTAILLÉE) (bénéficiaires directs et indirects, à quantifier dans la mesure du possible) …  DOMAINES (choisir un ou plusieurs domaines) Eau Assainissement Hygiène Gestion des déchets Insertion économique et sociale des populations urbaines en difficulté CONTEXTE ET PERTINENCE DU PROJET  LIENS AVEC LES STRATEGIES NATIONALES/REGIONALES/LOCALES ET INSERTION DANS LE CADRE INSTITUTIONNEL Y a-t-il une stratégie nationale / une politique sectorielle ? Le projet s'insère-t- il dans cette stratégie/politique et comment ? Quels sont les acteurs locaux intervenant dans cette politique et quels sont leurs rôles respectifs? …  CONTEXTE Quelle est la situation (organisationnelle, en matière d'équipements, …) avant le démarrage du projet ? Quels sont les problèmes spécifiques à résoudre ? … Y a-t-il eu / va-t-il y avoir une analyse des besoins, une étude de faisabilité, … ?  Joindre une synthèse le cas échéant. … Y a-t-il d'autres intervenants dans la zone du projet sur des thèmes similaires ? Si oui quels sont-ils ? Travaillez-vous ensemble ? …  PROJETS PRECEDENTS OU EN COURS Si le projet présenté dans ce dossier est la suite ou le complément d'un précédent projet ou d'un projet en cours  Résultats obtenus (brièvement et concrètement) …  Difficultés rencontrées (brièvement et concrètement) …  Joindre une synthèse du rapport d'étape/du rapport final, incluant le budget détaillé. RESULTATS ET MISE EN OEUVRE  RESULTATS ATTENDUS Décrivez les résultats quantitatifs et qualitatifs attendus pour atteindre les objectifs du projet (Concernant les bénéficiaires, expliquez et quantifiez autant que possible les impacts du projet) … Perspectives de création d'emplois et de création/renforcement d'activités / de microentreprises induites par le projet …  DETAILS DES ACTIVITES A METTRE EN ŒUVRE PAR RESULTAT ATTENDU (Soyez précis et concret : moyens techniques/humains/financiers mobilisés, organisation opérationnelle, etc.)  Joindre en annexe un chronogramme des activités du projet  Joindre en annexe des détails (descriptifs, coûts, …) sur les choix techniques pris par le projet et les infrastructures envisagées. … GESTION DU PROJET ET IMPLICATION DES PARTIES PRENANTES  GESTION DU PROJET Détaillez le mode de gestion du projet et indiquez clairement la répartition des rôles et responsabilités. … Décrivez l'équipe projet envisagée. (personnel expatrié/local/consultant/, valeur ajoutée, coûts, durée d’intervention sur le projet, etc.) …  IMPLICATION DES PARTIES PRENANTES (AUTRES QUE CELLES DIRECTEMENT IMPLIQUÉES DANS LA GESTION DU PROJET) Pour chacune, indiquer le degré d'implication, la nature de la participation, les responsabilités dans le projet, etc. Implication des autorités locales/régionales ou nationales. (Si les autorités ne sont pas impliquées, expliquez pourquoi) … Partenaires locaux (secteur privé, associations, …). … Bénéficiaires : Comment les populations bénéficiaires/les groupes cibles sont-ils associés au projet ? Comment leur participation est-elle organisée (choix des personnes, formation, organisation, …) ? … Y a-t-il une rémunération ou une autre contrepartie à leur participation? Etc. … Autres partenaires / intervenants. … EVALUATION - PERENNISATION  SUIVI ET EVALUATION DU PROJET Décrivez comment les avancées du projet seront suivies et évaluées. Indiquez quels sont les indicateurs clés qui seront utilisés pour mesurer l'avancée du projet et l'atteinte des résultats prévisionnels. Précisez le budget alloué au suivi-évaluation du projet. …  PERENNISATION Durabilité financière : Comment les activités seront-elles financées après la fin du projet ? … Durabilité sociale et institutionnelle : Les structures/organisations permettant la poursuite des activités à la fin du présent projet seront-elles mises en place? Comment l'«appropriation» locale des résultats du projet est-elle prévue ? … Durabilité technique : Quel est le circuit de maintenance du matériel, des ouvrages, etc. prévu ? Comment les supports sont-ils mis à jour ? Qu'est-il prévu en cas de dysfonctionnement ? … Durabilité environnementale : Le projet contribue-t-il à la protection de l’environnement ? Si oui, de quelle façon ? … Quels sont les facteurs de risque, internes et externes, pour la pérennisation des résultats du projet ? … Prise en compte des évolutions démographiques sur la zone du projet. …  REPLICABILITE Décrivez les possibilités de réplicabilité des actions du projet (par la structure, les partenaires locaux, les bénéficiaires, d'autres structures). … BUDGET  BUDGET TOTAL DU PROJET PRESENTE DANS CE DOSSIER  Joindre un budget détaillé (en euros) du projet par postes de dépenses (Ressources humaines, voyages, équipement-matériel-fournitures, infrastructures, formation- sensibilisation, communication, etc.) et par périodes. Détaillez les activités mises en œuvre …  BUDGET DEMANDE AU FONDS SUEZ ENVIRONNEMENT INITIATIVES - En euros : … - En % du budget total du projet présenté : …  RESSOURCES Précisez si possible le délai d'obtention de la réponse par bailleur approché ou envisagé. Partenaires financiers (participation monétaire ou valorisée) Montant (en euros) En pourcentage (%) du budget total du projet Etat d'avancement (acquis, en cours, envisagé) … … TOTAL 100% / STRUCTURE DEMANDEUSE  IDENTITE Nom de la structure : Statut juridique : Date de création : Site Internet : Coordonnées du siège : Nom et adresse e-mail du représentant légal : Principaux domaines d'intervention / d'expertise : (eau/assainissement/déchets/… , milieu rural/urbain, zones géographiques,…)  AUTRES INFORMATIONS : 2008 2009 2010 Budget total réalisé Nombre de projets en cours Effectif du personnel salarié / bénévole Montant subventions privées reçues Montant subventions publiques reçues Principaux partenaires financiers  ORGANISATION INTERNE Présenter la stratégie/les principes d'intervention de votre structure : (principe d'actions, groupes ciblés, etc.) Expliquer quelle est l'organisation entre le siège et les antennes locales s'il y en a.  Joindre un organigramme de la structure en annexe.  PARTENAIRES INSTITUTIONNELS ET FINANCIERS DE VOTRE STRUCTURE Indiquer pour chacun de vos principaux partenaires : - leur niveau d'implication (partenariat ponctuel/long terme/…, participation financière/appui technique/…, implication dans les instances de gouvernance de la structure, etc.). - les coordonnées des personnes à contacter chez vos partenaires si nous avons besoin d'échanger avec eux. … Nouveaux partenaires envisagés …  RESPONSABLE DU PROJET PRESENTE DANS CE DOSSIER Civilité (M./Mme, prénom, nom) : Coordonnées (adresse postale, e-mail, téléphone) : Fonctions au sein de la structure :  Joindre un CV en annexe.  EXPERIENCES RELATIVES Décrivez les autres projets menés par votre structure dans ce pays /cette région / sur le même thème. … DOCUMENTS A ANNEXER En plus des documents demandés dans ce dossier, joindre :  au moins 4 photos  le logo en basse définition de votre structure  les contrats/conventions/lettres signés ou en cours de signature avec les partenaires du projet (financiers, techniques et institutionnels), les agréments des autorités, …  toute information (sur votre structure, sur le projet, sur des projets similaires menés par la structure, sur le contexte…) que vous jugerez pertinente et complémentaire aux informations fournies. uploads/Ingenierie_Lourd/ fonds-initiatives-suez-dossier-de-candidature 2 .pdf