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Séquelles otologiques des traumatismes craniocervicaux Épidémiologie Mécanismes

Séquelles otologiques des traumatismes craniocervicaux Épidémiologie Mécanismes physiopathologiques Mécanismes d'action des traumatismes crâniens Conséquences organiques des différents traumatismes crâniens Évaluation d'un trouble auditif séquellaire Anamnèse État antérieur Recueil des doléances Examen clinique Explorations auditives Iconographie Évaluation d'un trouble de l'équilibre post-traumatique État antérieur, anamnèse, doléances Examen clinique vestibulaire du patient traumatisé Épreuves instrumentales Imagerie Atteintes vestibulaires post-traumatiques Imputabilité Évaluation médicolégale du trouble séquellaire auditif Évaluation médicolégale d'un trouble vestibulaire séquellaire Évaluation médicolégale d'une paralysie faciale post-traumatique Quantification de la gêne fonctionnelle Quantification du dommage esthétique Barèmes d'évaluation applicables en ORL Barème dit du « Concours médical » applicable en droit commun Barème applicable dans le cadre de la législation des accidents de travail Barème utilisable dans le cadre de la fonction publique Épidémiologie Les traumatismes craniocervicaux sont la rançon du développement de l'activité humaine : accidents de transport, de travail et de sport. Ils entraînent souvent des symptômes otologiques pour deux raisons : • les structures de l'oreille interne sont situées dans le rocher, clé de voûte de la base du crâne. L'onde de choc du traumatisme entraîne souvent des fractures du rocher, des luxations ossiculaires[69] et au minimum un ébranlement de l'oreille interne ; • la colonne cervicale est en relation avec l'appareil vestibulaire par des connexions nerveuses et surtout vasculaires. La tête et la colonne cervicale sont atteintes dans plus de 75 % des accidents automobiles de la voie publique[52] dont la fréquence reste élevée malgré les mesures renforcées de la prévention routière, tandis que les accidents des deux roues sont en augmentation. Les traumatismes professionnels, lors de la chute d'un lieu élevé, représentent environ le quart des atteintes craniofaciales compliquées d'atteinte cochléovestibulaire. L'oreille est l'organe sensoriel le plus fréquemment lésé. Les fractures de la base du crâne représentent près de la moitié des fractures crâniennes et les fractures du rocher environ 25 % de l'ensemble des fractures du crâne.[2, 60, 63, 64] Après une étude des mécanismes physiopathologiques, sont successivement évalués les troubles auditifs et les troubles de l'équilibre séquellaires des traumatismes craniocervicaux. Les données cliniques et paracliniques permettent alors de conclure à l'imputabilité et d'évaluer le préjudice en fonction du barème requis. Mécanismes physiopathologiques Pour des raisons médicolégales qui sont évoquées, il convient de clairement distinguer les conséquences ORL faisant suite à des traumatismes crâniens, de celles survenant après des traumatismes cervicaux isolés. Pour chacun des cas, nous étudions la mécanique traumatique proprement dite et les conséquences ORL pouvant en résulter. Mécanismes d'action des traumatismes crâniens Lésions osseuses extra- ou translabyrinthiques Il peut initialement exister des lésions osseuses extra- ou translabyrinthiques.[1, 22, 23, 29, 55, 56, 61, 65, 67, 71] Fractures longitudinales (extralabyrinthiques) Ce sont les plus fréquentes (70 à 80 % des fractures du rocher). À la suite d'un impact latéral, temporopariétal, l'onde de choc qui épargne le labyrinthe, rompt l'écaille verticale et se poursuit au niveau de la paroi antérieure de la caisse : • jusqu'à l'apex (ce trait de fracture passe dans un plan frontal). Ce type de fracture peut léser le ganglion géniculé, et se prolonger, plus à l'extérieur, jusqu'à l'articulation temporomandibulaire ; • le trait de fracture peut se poursuivre vers l'écaille rétroméatique et se prolonger jusqu'à la paroi antérieure de la caisse. Ce trait de fracture est situé dans un plan faisant un angle de 45° avec le plan frontal (donc parfaitement parallèle à l'axe du rocher) ; il peut léser la troisième portion du nerf facial. Il peut se prolonger vers le foramen lacerum et le canal carotidien ; • le trait de fracture peut intéresser uniquement la partie postérieure du rocher ou se limiter à la mastoïde. Toutes ces fractures sont responsables initialement d'otorragie, de surdité de transmission dues, d'une part, à l'épanchement de sang dans la caisse qui régressera spontanément et d'autre part, à une lésion tympano-ossiculaire favorisée par un déplacement relatif du contenu de la caisse. Une surdité de perception peut s'y associer dans le cadre d'une fistule périlymphatique. Des lésions du nerf facial s'observent dans 20 % des cas. Fractures transversales (translabyrinthiques) Elles sont plus rares (environ 20 % des cas). À la suite d'un impact occipital ou d'un impact sur le vertex, l'onde de choc provenant de la base de l'occipital, traverse le foramen jugulaire, se prolongeant vers l'avant et l'extérieur, atteint la face postéro-interne du rocher, brisant le labyrinthe osseux. Le trait de fracture intéresse le plus souvent le canal semi-circulaire postérieur et l'aqueduc du vestibule. Le conduit auditif interne (CAI) et la cochlée peuvent être intéressés si le trait de fracture est plus antérieur. Ces fractures entraînent habituellement une destruction cochléovestibulaire et une otoliquorrhée. Celle-ci peut provenir soit de la fosse postérieure, soit du labyrinthe fracturé. L'issue de ce liquide céphalorachidien peut également se faire par le nez ou le rhinopharynx, via la trompe d'Eustache réalisant une rhinoliquorrhée. Fractures mixtes, tympanolabyrinthiques Elles sont nettement plus rares. Le trait de fracture atteint l'écaille sus-méatique et poursuit sa direction vers le labyrinthe et le CAI. Fractures partielles Ce sont soit des fractures de la platine, soit des fractures labyrinthiques au voisinage des fenêtres, responsables d'une fistule périlymphatique. Atteintes ORL sans lésion osseuse Il peut exister des atteintes ORL sans lésion osseuse. Commotion labyrinthique Plusieurs mécanismes ont pu être évoqués. Pour Ilberg[33] cette commotion labyrinthique serait due à des troubles de la microcirculation locale responsable d'une hypoxie entraînant des modifications de l'homéostasie endo/périlymphatique. Pour Schuknecht, l'onde de choc d'un traumatisme important est susceptible de léser les cellules basales de la cochlée (4 à 8 000 Hz).[55] Traumatisme sonore C'est une conséquence possible de l'ouverture des « coussins de sécurité » mais aussi du bruit engendré par le « crash » lui-même. Conséquences organiques des différents traumatismes crâniens Ces différentes conséquences peuvent ou non s'associer à des degrés divers.[22, 23, 29, 30, 63, 64, 67] Fractures du conduit auditif externe Elles peuvent entraîner des sténoses du conduit auditif externe. En effet, l'os tympanal est en contact direct avec le condyle mandibulaire. Il est très fragile dans sa partie antérieure. C'est le recul de la mandibule souvent par choc direct sur le menton qui entraîne la fracture du tympanal. La réduction précoce de cette fracture évite souvent ultérieurement la sténose du conduit auditif externe. La fracture du conduit auditif externe est la plus souvent rencontrée dans les fractures longitudinales du rocher avec un trait de fracture qui passe à la partie supérieure du conduit. Atteintes tympano- ossiculaires Elles sont l'apanage des fractures longitudinales. Le mouvement relatif de l'étrier solidaire de l'oreille interne et du marteau lui-même solidaire du tympan, rend compte des luxations et fractures ossiculaires. • Luxations ossiculaires. ○La luxation incudostapédienne qui est la lésion la plus fréquente (82 % pour Hough[30]). De la simple distorsion capsuloligamentaire à la perte totale des rapports articulaires normaux, tous les intermédiaires peuvent être observés. L'apophyse lenticulaire est déplacée généralement en avant et en dehors. À l'origine de cette luxation articulaire, on évoque la contraction violente et simultanée des muscles de l'étrier et du marteau. ○La luxation incudomalléaire est retrouvée dans 52 % des cas. Elle est souvent associée à une fracture de la longue apophyse de l'enclume, à une fracture des branches de l'étrier ou bien à une luxation incudostapédienne. L'enclume, ayant perdu ses liaisons articulaires, peut subir une rotation de 180° autour de l'axe vertical et être projetée vers le tympan qui peut être perforé par la longue apophyse. ○La luxation du bloc incudomalléaire est plus rare (3,7 % pour F. Veillon[65]). • Parmi les fractures ossiculaires, celle de la branche descendante de l'enclume est la plus fréquente du fait de sa fragilité. La fracture des branches de l'étrier est plus rare. Elle est souvent associée à une luxation incudomalléaire ou du bloc incudomalléaire. La fracture de la platine est plus rare encore et est, comme la luxation stapédovestibulaire, en rapport avec une fracture transversale, le plus souvent, ou bien avec un traumatisme direct. Elle s'accompagne d'une atteinte labyrinthique. La fracture du col ou du manche du marteau se rencontre dans 10 % des cas. • Les atteintes tympaniques pures et tubotympaniques sont rares au stade séquellaire. ○L'hémotympan initial disparaît en 3 ou 4 semaines. Au stade de l'expertise, la persistance d'une hypoacousie de transmission à tympan normal doit faire évoquer une possible atteinte ossiculaire persistante, initialement méconnue. ○La perforation tympanique résiduelle pose les problèmes habituels de ce type de lésion. ○Les cholestéatomes post-traumatiques sont rares[2, 20, 42] et découverts des années après le traumatisme parfois oublié. La migration épithéliale s'est faite par la perforation tympanique ou par la déhiscence du conduit auditif externe. La perforation cicatrise souvent rapidement après le traumatisme et enferme les débris épithéliaux dans l'oreille moyenne. Ces cholestéatomes sont des complications tardives et apparaissent au milieu d'une cavité normalement pneumatisée, ce qui a une grande valeur médicolégale. ○Les dysfonctionnements post-traumatiques de la trompe d'Eustache sont parfois évoqués. En effet, la partie osseuse de la trompe auditive est un canal mesurant 12 mm de long creusé dans l'os temporal. Une fracture de cette portion pourra entraîner des dysfonctionnements tubaires par obstruction partielle ou complète de uploads/Litterature/ sequelles-otologiques-des-traumatismes-craniocervicaux.pdf