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Manuel d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Deuxième édition —

Manuel d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Deuxième édition — 2014 Doc 9756 AN/965 Organisation de l’aviation civile internationale Partie IV Communication des résultats Approuvé par le Secrétaire général et publié sous son autorité Doc 9756 AN/965 Manuel d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation ________________________________ Partie IV Communication des résultats Approuvé par le Secrétaire général et publié sous son autorité Deuxième édition — 2014 Organisation de l’aviation civile internationale Publié séparément en français, en anglais, en arabe, en chinois, en espagnol et en russe par l’ORGANISATION DE L’AVIATION CIVILE INTERNATIONALE 999, rue University, Montréal (Québec) H3C 5H7 Canada Les formalités de commande et la liste complète des distributeurs officiels et des librairies dépositaires sont affichées sur le site web de l’OACI (www.icao.int). Première édition, 2003 Deuxième édition, 2014 Doc 9756, Manuel d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation Partie IV — Communication des résultats Numéro de commande : 9756P4 ISBN 978-92-9249-483-4 © ICAO 2014 Tous droits réservés. Il est interdit de reproduire, de stocker dans un système de recherche de données ou de transmettre sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit, un passage quelconque de la présente publication, sans avoir obtenu au préalable l’autorisation écrite de l’Organisation de l’aviation civile internationale. IV-(III) AMENDEMENTS La parution des amendements est annoncée dans les suppléments au Catalogue des publications. Le Catalogue et ses suppléments sont disponibles sur le site web de l’Organisation à l’adresse suivante : www.icao.int. Le tableau ci-dessous est destiné à rappeler les divers amendements. INSCRIPTION DES AMENDEMENTS ET DES RECTIFICATIFS AMENDEMENTS RECTIFICATIFS No Date Inséré par No Date Inséré par IV-(V) AVANT-PROPOS L’objet du présent manuel est d’encourager l’application uniforme des normes et pratiques recommandées de l’Annexe 13, ainsi que de fournir aux États informations et indications sur les méthodes, pratiques et techniques pouvant être utilisées dans les investigations techniques sur les accidents d’aviation. Étant donné que les investigations techniques sur les accidents varient dans leur complexité, un document de cette nature ne peut aborder toutes les éventualités. Cependant, on y trouvera les techniques et méthodes les plus courantes. Ce manuel est destiné aux enquêteurs chevronnés aussi bien qu’inexpérimentés, mais il ne remplace pas la formation et l’expérience dans les domaines des investigations techniques. Le présent manuel sera publié en quatre parties, comme suit : Partie I — Organisation et planification ; Partie II — Procédures et listes de vérification ; Partie III — Investigations techniques ; Partie IV — Communication des résultats. Comme ce manuel porte aussi bien sur les accidents que sur les incidents et les incidents graves, par souci de concision, les expressions « accidents » et « investigation technique sur les accidents » s’appliqueront également aux « incidents » et « investigation technique sur les incidents ». Les documents de l’OACI ci-après donnent des indications et renseignements supplémentaires sur des questions connexes : — Annexe 13 — Enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation ; — Manuel de politiques et procédures d’enquête sur les accidents et les incidents (Doc 9962) ; — Manuel sur les organismes régionaux d’enquête sur les accidents et incidents (Doc 9946) ; — Manuel d’instruction sur les facteurs humains (Doc 9683) ; — Manuel de médecine aéronautique civile (Doc 8984) ; — Dangers des lieux d’accidents d’aviation (Circulaire 315) ; — Directives pour la formation des enquêteurs sur les accidents d’aviation (Circulaire 298) ; — Facteurs humains. Étude no 7 — Enquête sur les facteurs humains dans les accidents et incidents (Circulaire 240). Le présent manuel, qui remplace le Manuel d’investigations techniques sur les accidents d’aviation (Doc 6920) dans sa totalité, sera amendé périodiquement en fonction des nouvelles techniques d’investigation et des nouveaux renseignements qui pourront devenir disponibles. IV-(VI) Manuel d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation L’usage du masculin dans le présent manuel désigne aussi bien les hommes que les femmes. Les lecteurs sont invités à proposer des éléments en vue de leur inclusion éventuelle dans des éditions ultérieures du manuel. Ces documents doivent être adressés comme suit : Le Secrétaire Général Organisation de l’aviation civile internationale 999, rue University Montréal (Québec) H3C 5H7 Canada ______________________ IV-(VII) TABLE DES MATIÈRES Page Chapitre 1. Le rapport final ........................................................................................................................ IV-1-1 1.1 Généralités ................................................................................................................................... IV-1-1 1.2 Les rapports des groupes ............................................................................................................. IV-1-1 1.3 Présentation et contenu du rapport final ....................................................................................... IV-1-2 1.4 Consultation sur le projet de rapport final ..................................................................................... IV-1-3 1.5 Publication et diffusion du rapport final ......................................................................................... IV-1-4 1.6 Publication et diffusion des recommandations de sécurité ........................................................... IV-1-4 1.7 Bibliothèque électronique des rapports finals ............................................................................... IV-1-5 1.8 Échange de rapports finals entre les États ................................................................................... IV-1-6 1.9 Adresse de l’OACI ........................................................................................................................ IV-1-6 Appendice 1 au Chapitre 1 — Présentation et contenu du rapport final ................................................... IV-1-7 Appendice 2 au Chapitre 1 — Conventions de rédaction du rapport ........................................................ IV-1-24 Appendice 3 au Chapitre 1 — Sigles, symboles et abréviations ............................................................... IV-1-29 Appendice 4 au Chapitre 1 — Terminologie aéronautique ....................................................................... IV-1-37 Appendice 5 au Chapitre 1 — Phrases couramment utilisées dans les observations .............................. IV-1-42 Appendice 6 au Chapitre 1 — Directives pour l’identification, l’élaboration et le suivi des recommandations de sécurité ............................................................................................................ IV-1-47 Chapitre 2. Le système de comptes rendus de données d’accident/incident (ADREP) ....................... IV-2-1 2.1 Système de comptes rendus ADREP — Généralités ................................................................... IV-2-1 2.2 Renseignements ADREP à la disposition des États ..................................................................... IV-2-1 2.3 Validité des données .................................................................................................................... IV-2-2 2.4 Compte rendu préliminaire ADREP .............................................................................................. IV-2-2 2.5 Compte rendu de données d’accident/incident ADREP ............................................................... IV-2-3 2.6 Restrictions applicables aux comptes rendus de données d’incident ........................................... IV-2-4 ______________________ IV-1-1 Chapitre 1 LE RAPPORT FINAL 1.1 GÉNÉRALITÉS 1.1.1 Le rapport final d’une enquête sur un accident d’aviation constitue la base des mesures qu’il faut prendre pour prévenir d’autres accidents ayant des causes similaires. Le rapport final sur un accident doit donc établir de manière détaillée la nature, les circonstances et les causes de l’accident. L’établissement des faits, des causes et/ou des facteurs contributifs dans le rapport final devrait mener à la présentation de recommandations de sécurité, pour que des mesures préventives appropriées puissent être prises. 1.1.2 Le rapport final devrait consigner les éléments suivants : a) un compte rendu de tous les faits pertinents (y compris les indices contradictoires éventuels) ; b) une analyse de tous les faits pertinents ; c) des conclusions en ce qui concerne les faits établis, les causes et/ou les facteurs contributifs ; d) des recommandations de sécurité. L’exposé des faits, des causes et/ou des facteurs contributifs dans un rapport final devrait indiquer clairement les problèmes de sécurité dont il faut s’occuper. 1.1.3 Le rapport final est normalement établi par l’enquêteur en chef, ou par l’autorité chargée de l’enquête sur l’accident. Le rapport devrait exposer de manière détaillée tous les aspects pertinents de l’enquête. Lorsque l’enquête sur un accident est menée par plusieurs groupes spécialisés, le responsable de chaque groupe devrait présenter à l’enquêteur en chef un rapport écrit, accompagné de toutes les pièces justificatives et toutes les informations sur les faits établis. Le rapport final sera rédigé dans une large mesure sur la base des rapports des différents groupes. L’enquêteur en chef est chargé d’assurer la cohésion de style et de forme du rapport final. 1.1.4 Une enquête sur un accident d’aviation générale exige rarement la constitution de groupes. Elle est menée généralement par un ou deux enquêteurs. À l’instar d’une enquête de grande envergure, la qualité et l’exhaustivité du rapport final reste la responsabilité de l’enquêteur en chef ou l’autorité chargée de l’enquête. 1.2 LES RAPPORTS DES GROUPES En consultation avec ses membres, le président du groupe a la responsabilité d’examiner les indices recueillis dans le cadre des travaux du groupe et de rédiger le rapport du groupe, dans lequel sont présentés tous les faits pertinents aux activités du groupe. Le président fera en outre une analyse des faits établis par le groupe, établira les conclusions de l’enquête menée par le groupe et formulera des propositions de recommandations de sécurité. Un rapport de groupe sera présenté sous la forme indiquée dans les sections 1.2.1 à 1.2.5. IV-1-2 Manuel d’enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation 1.2.1 Introduction Cette section présente brièvement les détails de l’accident, indiquant les noms, titres et qualités des membres du groupe. Les détails d’organisation, tels que la constitution de sous-groupes pour se charger de tâches particulières dans le cadre du mandat du groupe, devraient être expliqués. Par exemple, s’il s’agit du groupe des opérations, des sous- groupes sont parfois mis sur pied, tels que le sous-groupe des témoignages et le sous-groupe des performances. Le mandat du groupe et des sous-groupes, ainsi que des détails concis sur les dates et lieux des investigations devraient également être consignés dans cette section. 1.2.2 Investigation Les faits, les conditions et les circonstances établis par le groupe devraient être présentés dans l’ordre des rubriques et titres descriptifs des éléments de l’enquête. Par exemple, dans le cas du groupe des opérations, le rapport inclura les rubriques suivantes : antécédents de l’équipage, planification du vol, régulation, poids et centrage. Le rapport devrait faire mention de tous les faits établis, qu’ils soient jugés uploads/Management/ 9756-p4-cons-fr-manuel-oaci-d-x27-enquetes-sur-les-accidents-et-incidents-d-x27-aviation.pdf