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HAL Id: tel-01104027 https://hal.archives-ouvertes.fr/tel-01104027 Submitted on 15 Jan 2015 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Les facteurs humains au cœur de la sécurité maritime Jean-Pierre Clostermann To cite this version: Jean-Pierre Clostermann. Les facteurs humains au cœur de la sécurité maritime : La gestion des ressources en passerelle de navire. Psychologie. Université de Bretagne Sud, 2014. Français. <tel- 01104027> 1 THESE / UNIVERSITE DE BRETAGNE-SUD sous le sceau de l’Université européenne de Bretagne pour obtenir le titre de DOCTEUR DE L’UNIVERSITE DE BRETAGNE-SUD Mention : Psychologie Ecole doctorale Sciences Humaines et Sociales présentée par Jean-Pierre Clostermann Préparée à l’Unité Mixte de recherche CNRS 6285 Université de Bretagne Sud, Lab-STICC (Laboratoire des Sciences et Techniques de l’information, de la communication et de la connaissance) Thèse soutenue le 7 janvier 2014, devant le jury composé de : Christine Chauvin, Professeur, Université de Bretagne Sud / Directrice de thèse Agnès Van Daele Professeur, Université de Mons / Rapporteur Gilles Coppin Professeur, Télécom-Bretagne / Rapporteur Estelle Michinov Professeur, Université Rennes 2 / Présidente du jury Les facteurs humains au cœur de la sécurité maritime : La gestion des ressources en passerelle de navire La gestion des ressources en passerelle de navire 2 3 RESUME Le transport maritime est une activité à risques. Ces dernières années, des accidents maritimes spectaculaires ont mis en évidence des défaillances dans la gestion des situations normales d’exploitation, au niveau local comme au niveau organisationnel, avec des conséquences potentiellement catastrophiques (cf. Costa-Concordia). Suivant son homologue aéronautique, l’Organisation maritime internationale (OMI) met aujourd’hui en œuvre une politique de formation aux facteurs humains pour tenter de diminuer le nombre et le coût des accidents. Ce doctorat porte sur la gestion de toutes les ressources (Resource management), humaines, logicielles, matérielles et environnementales, disponibles sur la passerelle du navire de commerce. Après un bref historique du transport maritime, la première partie passe en revue la littérature concernant les principaux modèles permettant d’appréhender la théorie des facteurs humains sur le plan de la cognition individuelle (compréhension de la situation, prise de décision) et de la cognition d’équipe (coordination, communication). Il fait le point sur les formations CRM (Crew Resource Management) dans plusieurs secteurs de l’industrie, dont le maritime, en prenant pour étalon de comparaison le transport aérien, pionnier de ces formations. La deuxième partie décrit trois études réalisées sur le thème des facteurs humains dans la conduite de navire. Une analyse de 27 collisions à l’aide d’un outil dérivé du modèle Swiss Cheese de Reason, le HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) met en évidence la prépondérance des erreurs de décision et l'existence d'une classe d'accidents dans laquelle les défaillances du travail d'équipe sont centrales. Une expérimentation, menée sur simulateur, montre les différences entre experts et novices dans les processus de prise de décision, et donne des méthodes destinées à améliorer la formation à la prise de décision. La troisième étude, menée également sur simulateur, porte sur le travail d'équipe et sur les communications qui permettent d’élaborer et de maintenir une représentation partagée de la situation. Elle met en évidence des défaillances dans le processus de communication, qui sont significativement liées à de faibles performances. Ce mémoire présente un ensemble cohérent de démarches destinées à comprendre et améliorer la cognition individuelle et la cognition de l’équipe de conduite d’un navire de commerce dans une optique pédagogique. Il montre aussi, à l’occasion, l’influence des facteurs organisationnels sur la sécurité de cette activité. Mots-clé : BRM, CRM, HFACS, compréhension de la situation, prise de décision, coordination, formation, erreur, travail d’équipe. La gestion des ressources en passerelle de navire 4 5 ABSTRACT Shipping is a hazardous activity. In recent years, spectacular maritime accidents have highlighted shortcomings in the management of normal operations, both at the local and at the organizational level, with potentially catastrophic consequences (cf. Costa Concordia). Following its aviation counterpart, the International Maritime Organization (IMO) is now implementing a policy of human factors training to try and reduce the number and cost of accidents. This PhD focuses on the management of all the available resources (Resource Management), human, software, harware and environment, on the bridge of a merchant ship. After a brief history of maritime transport, the first section reviews the literature on the main models to understand the theory of human factors on the level of individual cognition (situation awareness, decision making) and team cognition (coordination). It focuses on CRM training (Crew Resource Management) in several industries, including shipping, and compares them to the air transport standard. The second part describes three studies on the theme of human factors in handling the ship. An analysis of 27 collisions using a tool derived from Reason’s Swiss Cheese model : the HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) highlights the dominance of decision errors and the existence of a specific class of accidents in which teamwork failures are central An experiment conducted on a simulator shows the differences between experts and novices in the process of decision making, and provides methods to improve training in decision making. The third study, also conducted on a simulator, covers teamwork and communications aiming to build and maintain a shared situation awareness.. It highlights shortcomings in the process of communication, which are significantly associated with poor performance. This work is a learning oriented coherent set of actions aimed at understanding and improving individual and team cognition during the handling of a merchant ship. It also occasionally points out the influence of the organization on the safety of this trade. Key-words : BRM, CRM, HFACS, situation awareness, decision-making, coordination, training, error, teamwork La gestion des ressources en passerelle de navire 6 7 REMERCIEMENTS Un mémoire de doctorat, c’est un travail d’équipe. Ici, un travail d’équipe sur le travail d’équipe, en quelque sorte ! Quand je revois tous les jalons sur le chemin débouchant finalement sur l’achèvement de ce travail, je suis un peu ému par la coordination de tant de bonnes volontés qui, l’une après l’autre, m’ont permis d’envisager, de tenter et finalement de sortir par le haut d’une épreuve que j’ai parfois vécue comme une course de fond (la nature du travail), d’obstacles (principalement l’inconstance de mon institution, intéressée un jour, moins le lendemain…), avec un gros sac à dos (l’âge !). J’adresse mes sincères remerciements aux personnes mentionnées ci-dessous, et aux personnes qui ne sont pas citées, toutes celles qui m’ont aidé à un moment ou à un autre dans la réalisation de ce projet. Tout d’abord, ma gratitude va à Christine Chauvin, directrice de thèse rigoureuse et coach hors pair, qui ne m’a jamais lâché, m’a encouragé dans ce travail tout en montrant avec beaucoup de douceur une exigence sans concession, les yeux rivés sur l’objectif. Bien sûr, René Amalberti a été l’inspirateur de ce travail, depuis le tout début. René m’a orienté vers le DU de l’université R Descartes, dont j’ai appris récemment avec tristesse la suppression. Aujourd’hui, en dépit d’une bibliographie qui commence à remplir les étagères de mon bureau, « La conduite des systèmes à risques » reste un livre-référence auquel je reviens systématiquement, comme le montre l’abondance des citations au fil de ce mémoire. Jean-Michel Hoc, intervenant au DU, a répondu favorablement à ma demande alors que j’envisageais pour la première fois un doctorat, et a par la suite été cosignataire de plusieurs articles. Je garde aussi un beau souvenir d’une passionnante école d’été au Croisic qu’il avait organisée dans le cadre du GDR Psycho Ergo. Jean-François Antin, alors directeur de l’Ecole nationale de la marine marchande du Havre, a autorisé et financé mon inscription en première année de doctorat, montrant la volonté de l’école d’élever le niveau de compétence dans ce domaine. Gilles Coppin, de Telecom-Bretagne, s’est intéressé à nos expérimentations et organisé l’appareillage du simulateur de conduite du navire pour le recueil des données. La gestion des ressources en passerelle de navire 8 Héléna Chéné a effectué le traitement des données d’une première campagne d’expérimentation en 2010. Agnès Van Daele, Estelle Michinov et Gilles Coppin ont accepté d’évaluer ce travail et de se déplacer à Lorient pour être rapporteur ou membre du jury. Plusieurs informaticiens m’ont aidé à mettre en place et faire fonctionner le matériel de recueil de données, je pense en particulier à notre regretté Jean-Yves Deschamps, informaticien de l’école, décédé depuis, mais aussi à Jean-Marc Diverrez, de Telecom Bretagne, qui a passé des heures sur la route entre Brest et Le Havre, et à Miguel Anquetil, qui a participé à la campagne 2013 de recueil de données. Je pense aussi à tous les chercheurs en ergonomie, en psychologie, Les membres d’ARPEGE, celle de l’IRBA, tous uploads/Management/ les-facteurs-humains-au-coeur-de-la-securite-maritime.pdf