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Chapitre I GENERALITES I.ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PRATIQUE MEDICALE L'Anatomie

Chapitre I GENERALITES I.ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PRATIQUE MEDICALE L'Anatomie Pathologique est l'étude des modifications morphologiques des organes au cours des processus pathologiques. Elle repose sur l'analyse des cellules et des tissus par diverses méthodes, principalement basées sur la morphologie. Elle a un but diagnostique. Elle permet l'appréciation du pronostic, l'évaluation du résultat des traitements et une meilleure compréhension des causes et des mécanismes des maladies. La démarche de l'anatomie pathologique est basée sur une analyse sémiologique dont l'interprétation repose sur un raisonnement analogique. Cette analyse compare la morphologie des tissus normaux et des tissus pathologiques. La différence d'aspect entre le Normal et le Pathologique s'appelle une lésion. La lésion est donc une altération morphologique (cause ou conséquence d'un processus morbide) décelable par un moyen d'observation quelconque (macroscopique, microscopique). Cette définition exclut les modifications fonctionnelles de l'état normal. Une lésion élémentaire est une unité lésionnelle correspondant à l'altération morphologique d'une structure considérée isolément. L'association des lésions élémentaires réalise un ensemble lésionnel ou groupement lésionnel qui permet de formuler un diagnostic. Ces lésions anatomo-pathologiques sont confrontées aux données cliniques : c'est la corrélation anatomo-clinique. Le dialogue avec les cliniciens est indispensable pour permettre une interprétation synthétique qui aboutit soit à un diagnostic de certitude, soit à un diagnostic probable, soit à un diagnostic incertain. Le compte-rendu anatomo- pathologique décrit les différentes lésions et la conclusion affirme un diagnostic ou propose une hypothèse diagnostique orientée par les données cliniques. Dans certains cas, le compte-rendu anatomo-pathologique peut fournir des indications sur la potentialité évolutive des lésions et permettre d'orienter le pronostic par la connaissance de cas semblables antérieurs et de leur évolution. Les grandes familles lésionnelles sont: le processus inflammatoire, les perturbations circulatoires, les troubles métaboliques, le processus tumoral et les anomalies congénitales. Comprendre les causes et les mécanismes des lésions observées est le but de la recherche médicale appliquée. Ainsi, l'anatomie pathologique constitue un carrefour interactif entre la clinique, la biologie médicale et l'imagerie tant pour le diagnostic des maladies que pour faire progresser les connaissances médicales... PLACE DIAGNOSTIQUE (histopathologie et cytopathologie) A. Démarche diagnostique Celle-ci suit les mêmes étapes que la démarche clinique. Les renseignements cliniques tiennent lieu d'interrogatoire, la sémiologie des lésions cellulaires et tissulaires est l'équivalent des signes cliniques. L'anatomo-pathologiste doit intégrer l'ensemble des faits morphologiques observés et des renseignements cliniques en un groupement lésionnel connu permettant un diagnostic.. B. Matériel d'étude 1. Prélèvements cellulaires : étude cytopathologique Le recueil de cellules isolées peut constituer - un examen de dépistage , fait de façon systématique, en l'absence de symptômes, dans une population particulièrement susceptible d'être atteinte d'une affection (tumorale surtout)... cf. chapitre XV, - un examen diagnostique, - une méthode de suivi post-thérapeutique. Il est réalisé : - par raclage (frottis) d'une muqueuse (col utérin, vagin) ou de la peau - par ponction d'un liquide normal ou pathologique (liquide céphalorachidien, sang, ascite, liquide pleural...) examiné après cytocentrifugation - par recueil d'un produit de sécrétion, urines, lavage bronchiolo-alvéolaire … examiné après cytocentrifugation - par cytoponction à l'aiguille fine, d'un organe plein ou d'un kyste, parfois de façon dirigée, sous échographie ou scanner - par apposition sur lame d'un fragment tissulaire avant sa fixation. Iconographie Enseignement II. III.Microscopie : pneumocystis (lavage broncho-alvéolaire) Les pneumocystis carinii sont colorés en noir par la coloration de Grocott (flèches). IV.Microscopie : cytologie par apposition (sarcoïdose ganglionnaire) MGG : Cellules épithélioïdes (CE), cellules de grande taille au noyau volumineux faiblement basophile, et nombreux lymphocytes normaux. V. . 1. Prélèvements tissulaires: étude histopathologique La biopsie est le prélèvement d'un fragment de tissu chez un être vivant. Elle permet l'examen d'une partie (biopsie partielle) ou de la totalité (biopsie exérèse) d'une lésion. Elle est faite : - sous contrôle de la vue, au bistouri ou avec diverses pinces, en surface ou au cours des endoscopies (gastrique, bronchique, colique; cœlioscopie...), - à l'aiguille (ponction-biopsie) dans les organes profonds ; elle peut alors être dirigée, sous échographie ou scanner. Elle est souvent couplée à un recueil de cellules pour examen cytologique (cf. paragraphe précédent). La pièce opératoire est le résultat d'un acte chirurgical avec résection d'un ou plusieurs organes. Son étude comporte un bilan macroscopique des lésions (nombre, siège, aspect), qui peuvent faire l'objet de photographies macroscopiques, et la réalisation des prélèvements nécessaires à l'examen microscopique. L'examen extemporané est une technique rapide qui permet, au cours d'une intervention chirurgicale, de donner un résultat histologique en moins de 20 minutes. Il s'effectue par congélation d'un fragment tissulaire, coupe et coloration simplifiée. Il est moins précis que la technique histopathologique standard, qui doit toujours le compléter, après le délai habituel de fixation et la procédure de routine. Il est indiqué lorsque son résultat peut modifier l'acte chirurgical (état des limites d'exérèse d'une tumeur, recherche d'une infiltration tumorale métastatique notamment ganglionnaire, nature d'une lésion découverte lors de l'intervention...). L'autopsie (ou nécropsie) est un examen fait chez un patient décédé (à la demande des médecins et de la famille) pour préciser les lésions responsables des symptômes observés, établir les causes médicales immédiates de la mort et juger éventuellement de l'effet des traitements appliqués. L'autopsie médico-légale est réalisée par un médecin légiste à la requête de l'autorité judiciaire. Les prélèvements animaux peuvent être l'objet d'une étude anatomo-pathologique, en médecine vétérinaire ou au cours d'une expérimentation. A. Méthodes d'étude 1. Etude cytologique La fixation des cellules étalées sur lames est fait : - par séchage à l'air (comme en technique hématologique), - par vaporisation d'un spray, - par immersion dans un fixateur liquide (alcool + éther). La fixation immédiate, au moment du prélèvement, est indispensable pour préserver les cellules dont seule une bonne conservation permet l'étude cytologique ultérieure. La coloration des lames se fait : - par la technique de May-Grunwald-Giemsa (MGG) utilisée en hématologie - par diverses associations de colorants nucléaires et cytoplasmiques (Papanicolaou, Harris- Shorr) - éventuellement par des colorations particulières dérivées des techniques histochimiques utilisées en histopathologie, comme par exemple, le PAS, coloration de Gram, de Ziehl, argentation de Grocott,...(à la recherche d'agents pathogènes)ou par des techniques immunohistochimiques utilisant des anticorps marqués. Iconographie Enseignement VI. . 1. Etude macroscopique des pièces opératoires et nécropsiques C'est un temps très important de l'examen anatomopathologique qui peut, à lui seul, orienter vers un diagnostic. L'examen à l'œil nu des modifications tissulaires et viscérales (dimensions, poids, couleur, forme, consistance,...) nécessite une bonne connaissance de l'anatomie et se fait en corrélation avec les renseignements cliniques. Il permet de juger de l'extension des lésions et des éventuels effets des thérapeutiques (par exemple nécrose secondaire à une chimio ou radiothérapie). Il peut être complété par d'autres techniques : colorations macroscopiques, photographies, radiographies, injections vasculaires,... Il permet, en vue de l'examen microscopique, d'effectuer des prélèvements tissulaires orientés, adaptés aux problèmes diagnostiques envisagés. Avant fixation des tissus, peuvent être faits : - des appositions sur lames permettant une étude cytopathologique - des prélèvements pour des techniques particulières : congélation, fixation adaptée à la microscopie électronique, mise en culture cellulaire, cytogénétique,... Iconographie Enseignement VII. . 1. Etude en microscopie optique L'examen au microscope optique est indispensable avant toute autre technique plus compliquée. Il n'est réalisable qu'après plusieurs étapes : - la fixation permet la conservation morphologique des structures tissulaires et cellulaires. Les fixateurs les plus utilisés sont le formol et le liquide de Bouin (mélange picro-formolé). Quel que soit le fixateur utilisé, la fixation doit être précoce, dans un volume de fixateur suffisant (au moins 10 fois le volume de la pièce), dans un récipient assez grand pour ne pas déformer le prélèvement. Les organes creux sont préalablement ouverts et lavés, les organes pleins volumineux peuvent être coupés en tranches. Iconographie Enseignement - l'inclusion en paraffine nécessite une étape d'enrobage préalable par passage de chaque prélèvement dans une série de solvants organiques qui le déshydratent (et dissolvent les graisses figurées intra-tissulaires) et permettent l'imprégnation de la paraffine dans le tissu. Elle consiste à confectionner un bloc de paraffine pour chaque prélèvement en orientant convenablement le fragment dans le sens de la coupe. Diapo_645.jpg Macroscopie : étude d'une pièce opératoire de colectomie Inclusion en paraffine des prélèvements effectués sur la lésion. La paraffine, liquide et chauffée, est refroidie sur une plaque réfrigérée. - la coupe du bloc de paraffine au microtome permet de réaliser une coupe très fine de 3 à 5 microns d'épaisseur pour chaque prélèvement. Cette épaisseur permet aux rayons lumineux du microscope de traverser le prélèvement et d'éviter les superpositions cellulaires. La coupe est déposée et collée sur une lame en verre. De multiples coupes successives peuvent être faites dans un même bloc. Iconographie Enseignement - la coloration permet de mettre en évidence spécifiquement les différentes structures tissulaires et cellulaires. La coloration usuelle Diapo_649.jpg Macroscopie : étude d'une pièce opératoire de colectomie Coupes obtenues à partir des prélèvements effectués sur la tranche de section intéressant la lésion colique (voir photo 644). associe toujours un colorant nucléaire (hématéine, hématoxyline) et un colorant cytoplasmique (éosine, érythrosine); il s'y ajoute souvent un colorant du tissu conjonctif (safran) , ce qui réalise une coloration trichromique. L'examen au microscope se fait après montage de la préparation sous uploads/Philosophie/ chapitre-i-generalites-anapath-et-pratique-medicale.pdf