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MENINGITES INFORMATIONS Pré-requis : Durée de l'item : Auteur(s) : JP. Carrière

MENINGITES INFORMATIONS Pré-requis : Durée de l'item : Auteur(s) : JP. Carrière (mail : ) Objectifs : Nous envisagerons ici les méningites pour lesquelles, à liquide céphalo-rachidien [ Abréviation : LCR ] translucide ou opalescent, l’analyse cytologique retrouve une réaction cellulaire « modérée [ Précision : inférieur à 1500 éléments/mm3 ] », de formule panachée [ Précision : de 50 à 100 % de cellules mononuclées ] permettant une distinction nette d’emblée pour le clinicien avec une méningite purulente. Les méningites à liquide clair ont des causes variées ; leur réputation de bénignité tient à la prévalence des méningites virales simples. Mais des étiologies plus rares et plus sévères sont possibles, demandant de manœuvrer avec prudence chaque fois que le tableau clinique, biologique ou évolutif n’est pas absolument typique. DIAGNOSTIC D’UNE MENINGITE A LIQUIDE CLAIR Il ne peut être porté que par l’analyse du LCR. Circonstances cliniques menant à la ponction lombaire Syndrome méningé classique Il s’agit le plus souvent d’un syndrome méningé franc : vomissements et céphalées en atmosphère fébrile intense [ Précision : 39°C-40°C ] s’installent en 24-48 heures. L’enfant est somnolent, photophobique, souvent agité et plaintif. Il a pu, les quelques jours précédents, voir s’installer un syndrome infectieux peu inquiétant comportant signes digestifs ou rhinopharyngés. A l’examen, on retrouve la raideur douloureuse du rachis aux tentatives de flexion ventrale, surtout nette à la nuque, et qu’expriment aussi la difficulté à s’asseoir les jambes étendues [ Précision : signes du trépied – signe de Kernig ] et la manœuvre de Lasègue. Les réflexes sont vifs, quelquefois existe un cutané plantaire en extension ; la sensibilité est exacerbée et le contact douloureux, comme le sont tous les mouvements. On peut remarquer des bouffées vasomotrices provoquées [ Précision : raie vasomotrice ] , une bradycardie malgré l’hyperthermie. Le contrôle du LCR s’impose, sans s’arrêter au diagnostic d’attente de courbatures, de myalgies, de « méningisme », raideur douloureuse accompagnant parfois les pyrexies aiguës bactériennes de l’enfant [ Précision : otite, pneumopathie, angine ] . Syndrome méningé fruste ou trompeur - chez l’enfant : simple céphalée ou myalgies ; - chez le nourrisson : tension de la fontanelle isolée dans un contexte de troubles digestifs fébriles avec modification du comportement ; malgré les idées reçues, les méningites virales sont assez fréquentes de la naissance à 3 mois et le seraient même plus que les méningites bactériennes. - à tous les âges, syndrome infectieux isolé, pur ou mal expliqué par des phénomènes éruptifs, une rhinopharyngite, qui évoluent parallèlement. Le contrôle du LCR est alors pratiqué davantage dans la crainte d’une méningite bactérienne de traitement urgent pour le nourrisson ; ou bien systématiquement ailleurs pour documenter la fièvre. Tableau de méningite avec signes neurologiques Tous les intermédiaires existent entre méningite pure et méningo-encéphalite avérée. C’est alors devant : - des crises convulsives isolées ou subintrantes, au demeurant rares, - des troubles du comportement, en terrain fébrile, - des éléments de focalisation déficitaires [ Précision : parésie, troubles de l’équilibre, anomalies des nerfs crâniens, paralysie périphérique évoquant la poliomyélite ] que la ponction lombaire sera effectuée. Les perturbations du LCR permettent alors d’affirmer l’origine infectieuse ou inflammatoire du syndrome et d’écarter les hypothèses vasculaires, toxiques ou métaboliques un moment envisagées à ces manifestations neurologiques. L’analyse du liquide céphalo-rachidien affirme le diagnostic Prélevé par ponction lombaire, suivant la technique d’usage, le liquide peut être macroscopiquement limpide, clair, opalescent voire puriforme ; sa pression, souvent normale, peut atteindre 40 à 50 cm d’eau. A l’analyse, la cytorachie oscille entre 20 et 1500 cellules au mm, le plus souvent entre 50 et 500 : elle est constituée en majorité de lymphomonocytes [ Précision : 50 à 100 % ] . Le taux des protéines est en général inférieur à 1 g/l ; souvent normal [ Précision : inférieur à 0,40 g/l ] , il peut exceptionnellement atteindre 2 g à 2,50 g/l. Glycorachie et chlorurachie ont une valeur d’orientation étiologique. Cette analyse, dont le résultat est disponible en une heure, permet d’éliminer hémorragie méningée et surtout méningite purulente avec confirmation secondaire par les résultats négatifs des prélèvements de liquide envoyés systématiquement au laboratoire de bactériologie. Il est nécessaire d’être prudent dans deux circonstances : . si le malade a déjà reçu des antibiotiques, diffusibles à travers les méninges [ Précision : Pénicilline G, V, A ; Chloramphénicol, Sulfamides, Céphalosporines de 2ème ou de 3ème génération, Quinolone ] ; craignant une méningite purulente « décapitée », on peut être amené, le contexte clinique considéré, à maintenir une antibiothérapie de méningite bactérienne ; . si, malgré son caractère « clair », le LCR a une cytologie mixte [ Précision : 50 % - 50 % ] , ou à prédominance polynucléaire quelquefois même accompagnée d’hypoglycorachie : on peut se trouver aussi bien devant une méningite à devenir lymphocytaire [ Précision : polynucléaires non altérés et d’apparition transitoire ] , que devant un authentique liquide à polynucléaires correspondant à des situations particulières : - méningite bactérienne grave à son début - réactions méningées de septicémies [ Précision : pneumocoque, listeria ] - réaction méningée satellite d’un foyer septique de voisinage : sinusite, trombophlébite, abcès cérébral … L’analyse du LCR ne constitue donc pas la preuve exclusive du diagnostic. On l’accompagnera systématiquement d’un bilan biologique sanguin comportant obligatoirement un hémogramme et surtout le dosage des protéines de l’inflammation bactérienne [ Précision : CRP, fibrinémie et, pour certains procalcitonine et Spl A2 ] en sachant les répéter au bout de 24 heures puisque de positivité quelquefois décalée dans les situations d’infection bactérienne. Orientation du diagnostic étiologique Si, pour raison de fréquence, l’hypothèse d’une méningite aiguë virale est de loin la plus probable, d’autres éventualités [ Exemple : tuberculose – leptospirore – mycose ou parasitose … ] , sont possibles, et ne doivent pas être négligées. . Anamnèse L’interrogatoire porte sur la pathologie antérieure, les traitements en cours, l’état des vaccinations [ Précision : BCG, poliomyélite ] ; les possibilités de contagion [ Précision : familiale, scolaire, animale ] , le mode d’installation du syndrome méningé : progressif ou brutal, pur ou associé ; la survenue récente d’une maladie infectieuse infantile [ Précision : oreillons, maladie éruptive ] ou d’une infection ORL ou digestive. . Clinique On recherche des éléments d’accompagnement cliniques : - neurologiques : au niveau de conscience, déficit focalisé, hypertension crânienne, neuropathie périphérique ; - infectieux : maladie éruptive en cours ou débutante ; parotidite ; - ophtalmologique : stase papillaire, uvéite, paralysie oculomotrices, conjonctivite ; - généraux : hépato-splénomégalie, adénopathies, myalgies, troubles digestifs, dissociation ou concordance du pouls et de la température. . examens para-cliniques courants : - non seulement l’étude complète du LCR ; - mais aussi hémogramme, recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie microscopique, d’une perturbation hépatocellulaire [ Précision : transaminases, hémostase ] . Etat des réactions tuberculiniques. . Explorations éventuelles : Si apparaissent des éléments neurologiques supplémentaires, une documentation EEG peut montrer des signes de localisation, des éléments spécifiques [ Précision : complexes périodiques, signes de souffrance basilaire ] . Une exploration neuroradiologique par tomodensitométrie ou résonance magnétique pourra aussi être requise chaque fois que le tableau clinique réalisé présentera des atypies neurologiques ou évolutives. . Aspect évolutif Il permet d’identifier simplement sur quelques jours : - l’amélioration progressive des méningites probablement virales ; - la recrudescence algique et fébrile des leptospiroses ; - l’aggravation ou la stabilité pathologique des méningites à liquide clair inhabituelles, potentiellement graves. MENINGITES VIRALES Ce sont de loin les plus fréquentes, à tout âge et surtout d’avril à octobre sous nos climats. Elles sont d’installation aiguë et franche. L’état général est bien conservé malgré la fièvre [ Précision : 39°C-40°C ] , et l’inconfort des céphalées, des vomissements et des myalgies. Le LCR contient peu de protéines [ Précision : 0,50 à 1 g/l ] ; glycorachie et chlorurachie sont normales en règle générale. L’hémogramme est en général normal ; la classique leucopénie peut être remplacée par une leucocytose. Les protéines de l’inflammation bactérienne sont à un taux normal dans le sang. L’électro-encéphalogramme peut être ralenti ou irritatif. La recherche du virus dans le LCR peut être intéressante, dans un but plus épidémiologique que diagnostic. A côté des techniques de la virologie classique [ Précision : examen direct au microscope électronique ; culture sur milieu approprié ] , l’identification virale par PCR apportera un appoint rapide et précis au diagnostic étiologique. L’identification du virus [ Précision : mêmes techniques ] par prélèvement pharyngé, digestif, d’un élément éruptif, n’a qu’une valeur de probabilité. Les prélèvements sérologiques sanguins, à 15 jours d’intervalle, peuvent, en cas de séroconversion, avoir la même signification, surtout si les anticorps retrouvés sont de spécificité IgM. Ce diagnostic virologique est, quand il est pratiqué, de résultat très inconstant [ Précision : 50 % des cas environ ] . Les notions épidémiologiques [ Précision : contagion, épidémies scolaires ] , les associations cliniques [ Précision : éruption, diarrhée, algies diffuses, maladie infectieuse précise ] , sont donc de première importance. Malgré cela, beaucoup de cas resteront non documentés. La conduite à uploads/Philosophie/ globali96-2-cre.pdf