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Oncologie Item 141: Traitement des cancers: chirurgie, radiothérapie, chimiothé

Oncologie Item 141: Traitement des cancers: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade. Plan - Définitions – Chirurgie – Chimiothérapie – Radiothérapie – Hormonothérapie – Décision multi-disciplinaire Objectifs CNCI - Décrire les grands principes des traitements en cancérologie et expliquer la nécessité d’une décision multidisciplinaire en tenant compte de l’avis du patient – Expliquer les effets secondaires les plus fréquents et les plus graves des traitements, leurs signes d’appel et leur prévention Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - EPP RCP HAS 06 - Adjuvant / néo-adjuvant / 1ère ligne – Marges de résection: R0-R1-R2 – Classification-ES des chimiothérapie – Bilan et prescriptions pré-chimio (10) – Toxicité: commune (6) / spécifique – Radiothérapie: ES aigus / chroniques – Hormonothérapie: sein / prostate – Composition et critères de la RCP - Chirurgie = envoi en anapath. – Bilan infectieux / CAT si fièvre – hCG-contraception / CECOS – RCP et proposition PPS - Définitions Traitement curatif Tt réalisé dans l’objectif d’augmenter la quantité de vie du patient Le patient peut encore être guéri de façon définitive Traitement palliatif Tt réalisé dans l’objectif d’améliorer la qualité de vie du patient Le patient ne peut plus être guéri de façon définitive Traitement adjuvant Modalités: Tt réalisé après un geste curatif (ex: post-op, plus de tumeur visualisable) Objectif: éradiquer les cellules tumorales restantes pour diminuer le risque de récidive Traitement néo-adjuvant Modalités: Tt réalisé avant un geste curatif (ex: pré-op, mais geste possible initalement) Objectif: diminuer le volume tumoral afin de permettre un geste plus conservateur Traitement de 1ère ligne Modalités: 1er Tt réalisé dans le cadre d’un Tt non curatif (= palliatif) Objectif: augmenter la « survie sans progression » (et donc survie globale) r e p E CN I t e m 1 4 1 : T r a i t e me n t d e s c a n c e r s : c h i r u r g i e , r a d i o t h é r a p i e , c . . . h t t p : / / www. p r e p e c n . c o m/ 1 4 8 3 / o n c o lo g i e / i t e m1 4 1 / 1 s u r 6 23 / 09/ 201 1 1 9: 3 0 !! Remarque: surveillance au décours d’un cancer Doit toujours suivre le même plan +++ Dépistage des récidives: clinique / paraclinique → locale / régionale / à distance Toxicité des traitements: clinique / paraclinique → chirurgie / chimiothérapie, etc. - Chirurgie Indications de la chirurgie à visée diagnostique: biopsie / staging / pTNM à visée pronostique: bilan d’extension / pTNM à visée thérapeutique: exérèse tumorale +/- curage à visée palliative: dérivation si occlusion, etc. Principes en chirurgie carcinologique 1er temps exploratoire: extension / prélèvements / protéger les organes sains 2nd temps curatif: exerèse de la tumeur avec marges saines +/- curage ganglionnaire 3ème temps anapath: envoi systématique de toute pièce d’exérèse +/- extemporané (PMZ) Marges de résection: R0-R1-R2 R0 = marges de résection saines R1 = reliquats microscopiques R2 = reliquats macroscopiques - Chimiothérapie Indications En néo-adjuvante: en pré-opératoire dans: sein / colon En adjuvant: en post-opératoire dans: sein / colon si N+ Utilisée seule (rare): à visée curative dans: Hodgkin / LNH / LA / testicule Polychimiothérapie intérêt: recherche d’un effet cytotoxique additif et/ou synergique règles: cibles synergiques / pas de résistance croisée / non additivité des ES Classes et spécialités selon le mécanisme mécanisme d’action classe sous-classe spécialités effets secondaires spécifiques interaction avec ADN alkylants moutardes azotés alkéran (Melphalan®) chloraminophène (Chlorambucil) LAM ++ oxazophorines cyclophosphamide (Endoxan®) ifosfamide (Holoxan®) toxicité vésicale sels de platines cisplatine / carboplatine oxaliplatine (Eloxatine®) NP / ototoxicité / néphrotoxicité inhibiteurs de la topo-isomérase anti-topo I irinotécan (Campto®) topotécan (Hycamtin®) diarrhée sévère anti-topo II anthracyclines doxorubicine / épirubicine / adriamycine / mitoxantrone cardiomyopathie veinotoxicité épidophyltotoxines étoposide (Vépéside®) leucémie II anti-métabolites analogue de l’uracile 5-fluorouracile (5FU®) angor / mucite analogue de la cytidine gemcitabine (Gemzar®) mucite cytopénies analogue de l’adénine fludarabine (Fludara®) analogue de l’ac. folique méthotrexate inh. ribonucléotide Rase hydroxyurée (Hydréa®) autre radiomimétique bléomycine fibrose pulmonaire allergie sévère r e p E CN I t e m 1 4 1 : T r a i t e me n t d e s c a n c e r s : c h i r u r g i e , r a d i o t h é r a p i e , c . . . h t t p : / / www. p r e p e c n . c o m/ 1 4 8 3 / o n c o lo g i e / i t e m1 4 1 / 2 s u r 6 23 / 09/ 201 1 1 9: 3 0 interaction avec fuseau mitotique poisons du fuseau alcaloïdes vincristine (Oncovin®) vinorelbine / vinblastine neuropathie périphérique stabilisateurs du fuseau taxanes paclitaxel (Taxol®) / docétaxel (Taxotère®) anticorps monoclonaux anti-HER trastuzumab (Herceptin®, anti-HER2, dans sein) allergie anti-VEGF bevacizumab (Avastin®) (dans cancer du rein) inhib. de la tyrosine K anti-bcr-abl imatinib (Glivec®) (dans LMC et Vaquez JAK2 +) Bilan paraclinique pré-chimiothérapie (11) !! Valable quelle que soit la chimiothérapie et le cancer De base NFS-plaquettes: évaluer les réserves médullaires TP-TCA: hémostase en vue de la pose du PAC Fonctions indispensables iono-urée-créatinine: évaluer la fonction rénale TA-PAL-GGT / F.V: évaluer la fonction hépatique Marqueurs pronostiques Albumine / pré-albumine: évaluer l’état nutritionnel +++ CRP: meilleur marqueur de la toxicité prédictible Selon le type de chimiothérapie RTx +/- EFR: évaluer la fonction respiratoire (si bléomycine ++) ECG +/- ETT: évaluer la fonction cardiaque (si 5FU ou anthracyclines ++) Prévenir les complications (3 PMZ) Bilan infectieux: BU-ECBU / examen ORL et stomatologique hCG plasmatiques: si femme en âge de procréer Cryoconservation du sperme (CECOS): si homme jeune Prescriptions avant de débuter toute chimiothérapie (9) Bilan pré-cycle (supra) avant chaque séance (NFS / créatinine / TA..) Pose de PAC si chimiothérapie parentérale Ordonnance de NFS: à faire en urgence si fièvre (PMZ) Contraception si femme en âge de procréer (PMZ) Prothèse capillaire (alopécie) Anti-émétiques: [corticoïdes / odansétron / aprépitant] +/- métoclopramide Bains de bouches +/- anti-diarrhériques Prescription de transport médicalisé si besoin Arrêt de travail (!! NPO) Devant toute question sur la toxicité, distinguer !! Dans chacune des catégories, distinguer ES aigus et chroniques Toxicités communes à toutes les chimiothérapies (6) Hématotoxicité: pancytopénie (!! neutropénie) / aplasie Toxicité digestive: nausées-vomissements / mucite Toxicité gonadique: CECOS et contraception si femme (PMZ) Oncogènicité: LAM (alkylants) / vessie (cyclophosphamide) Alopécie: penser à la prescription de prothèse capillaire ! Allergie: surtout avec Ac monoclonaux / bléomycine Toxicités spécifiques à connaître selon la classe Alkylants: risque de LAM (chloraminophène ++) Cyclophosphamide: toxicité vésicale (cystite hémorragique / cancer) Sels de platine: NP (oxaliplatine) / néphrotoxicité et ototoxicité (cisplatine) Anti-métabolites: mucite (5-FU et MTX) / angor (5FU) / IRA (MTX) Anti-topoisomérase I: diarrhée sévère (irinotécan) Anthracyclines: cardiomyopathie (CMD) / veinotoxicité (nécrose cutanée si extravasation) Etoposide: risque de leucémie secondaire Alcaloïdes: neuropathie périphérique (NP) Taxanes: neuropathie périphérique (NP) Bléomycine: fibrose pulmonaire / allergie sévère Effets secondaires et prise en charge Hématologiques ES: anémie / neutropénie / thrombopénie / pancytopénie Chimiothérapies: TOUTES (peu pour cisplatine / vincristine / bléomycine) r e p E CN I t e m 1 4 1 : T r a i t e me n t d e s c a n c e r s : c h i r u r g i e , r a d i o t h é r a p i e , c . . . h t t p : / / www. p r e p e c n . c o m/ 1 4 8 3 / o n c o lo g i e / i t e m1 4 1 / 3 s u r 6 23 / 09/ 201 1 1 9: 3 0 Prise en charge Anémie: transfusion de CGR / injections d’EPO Thrombopénie: transfusion de plaquettes Neutropénie: G-CSF / hospitalisation et ABT si fièvre Digestifs ES: nausées / vomissements / mucite (diarrhée pour irinotécan) Chimiothérapies: TOUTES (sels de platine / alkylants / anthracyclines / 5-FU) Types de vomissements chimio-induits vomissements aigus: pendant ou < 24h après la séance vomissements retardés: après intervalle libre > 24h post-séance vomissements anticipatoires: la veille ou le matin de la séance Prise en charge = anti-émétiques (!! posologie au programme: cf item 345) corticoïdes systématique à la phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3) MP IV ou prednisolone PO / 40-60mg en 1 prise / le matin anti-neurokinine 1 systématique à la phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3) aprépitant (Emend®) 125mg (J1) et 80mg (J2-J3) PO anti-5HT3 = sétrons systématique à la phase aiguë (J1) seulement Odansétron (Zophren®) 8mg PO le matin anti-D2 !! non efficaces en préventif / seulement en interventionnel métoclopramide (Primpéran®) 10mg x3 /24h PO ou IV Remarque: si vomissements uploads/Sante/ 141-traitement-des-cancers-chirurgie-radiotherapie-chimiotherapie-hormonotherapie-la-decision-therapeutique 1 .pdf