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1 UNIVERSITE DE PAU ET DES PAYS DE L’ADOUR Ecole doctorale de Sciences Sociales

1 UNIVERSITE DE PAU ET DES PAYS DE L’ADOUR Ecole doctorale de Sciences Sociales et Humanités (ED 481) Centre de recherche et d’études en gestion (CREG) LA DYNAMIQUE «ETHIQUE DU CARE», NOUVEL ENJEU POUR LA GOUVERNANCE : Contribution à l’analyse du concept et de sa pratique à l’hôpital THESE pour l’obtention du titre de DOCTEUR EN SCIENCES DE GESTION Présentée et soutenue publiquement le 3 juillet 2014, par Marie-Claude MIREMONT JURY : Directeur de thèse : Monsieur Marc VALAX, Maître de conférences, Habilité à diriger des recherches, IAE de Lyon, Centre de recherche Magellan Rapporteurs : Monsieur Emmanuel ABORD DE CHATILLON Professeur des Universités, IAE de Grenoble, Chaire Management et santé Madame Delphine VAN HOOREBEKE Maître de conférences, habilitée à diriger des recherches, IAE de Toulon Suffragants : Monsieur Jacques JAUSSAUD Professeur des Universités, Directeur du CREG, Université de Pau et des Pays de l'Adour Monsieur Christophe GAUTIER Directeur du Centre Hospitalier de Pau, Professeur associé à l'Université de Pau et des Pays de l'Adour 2 L’université n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse. Ces écrits doivent être considérés comme propres à leur auteur. » 3 Remerciements Mes remerciements vont en premier lieu à Madeleine Farhat, mon ancienne directrice, qui a encouragé ce projet de thèse et à ces chercheurs, comme Pierre Louart qui, sans le savoir, lors de communications, ont suscité en moi cette curiosité qui s’est transformée en réel intérêt pour « the care » dans le management. Je tiens à remercier les directeurs qui ont accepté que je vienne dans leur établissement, ainsi que les professionnels qui ont répondu à mes questions, parfois difficiles, pour eux, car elles touchaient ce lien ténu entre valeurs personnelles et pratiques managériales, réveillant aussi parfois un niveau émotionnel lourd. Je remercie André, Nelly, Françoise pour leur relecture attentive de ces écrits et leur soutien. Enfin, je remercie chaleureusement Marc Valax pour son accompagnement empreint de patience, pour la richesse qu’il a apporté à chacun de nos échanges et, surtout, pour cette formidable énergie qui l’anime et qu’il sait si bien insuffler dans chaque rencontre. Merci à ma famille, à mes fils pour leur soutien; à Thibaud qui a su intuitivement être dans le prendre soin avec patience et discrétion dans cette période de ma vie où plus rien ne trouvait sens pour moi. 4 SOMMAIRE INTRODUCTION 5 PARTIE 1 : LE CONTEXTE D’ACTION DU NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC 12 Chapitre 1 : Un hôpital en crise et/ou en mutation 16 Chapitre 2 : Approche théorique, conceptuelle 39 Chapitre 3 : Protocole de recherche 94 Chapitre 4 : L’évolution de l’hôpital dans le système de santé français et son état de sante 101 PARTIE 2 : LES REPRESENTATIONS PAR LES ACTEURS CONCERNES D’UN MANAGEMENT ETHIQUE POUR L’HOPITAL 128 Chapitre 5 : Le management à l’hôpital à travers une revue de presse de « hospimedia » 131 Chapitre 6 : Les déclinaisons du management hospitalier et les constructions du «care» par les acteurs du terrain interrogés 154 Chapitre 7 : La place du «care», dans les transformations du pilotage à l’hôpital et les pistes de recherches 196 Chapitre 8 : Recommandations et modelisation du système de pilotage par le care 235 Chapitre 9 : Vers une modélisation de l’éthique du care à l’hôpital 244 CONCLUSION GENERALE 254 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 261 Index des schémas et tableaux 276 Index des sigles utilisés 277 5 INTRODUCTION GENERALE Démissions de médecins1, colères et révoltes2, suicides3 attestent du malaise actuel qui règne dans le secteur hospitalier. A l’origine lieu d’accueil pour les indigents, au cours de siècles, la mission de l’hôpital a évolué d’hôtelière vers le sanitaire. D’un système bureaucratique lourd, rigide donnant néanmoins un sentiment de sécurité aux professionnels qui y travaillaient, il se voit instaurer des méthodes de production industrielle, venues du privé, dans le cadre de ce qu’on appelle le Nouveau Management public. La « santé n’a pas de prix », est un vieux luxe des trente glorieuses qui n’est plus d’actualité. La santé a un prix, un coût, qui doit rester supportable pour la communauté, dans un système de santé solidaire. Les réformes qui se succèdent, depuis une décennie à vitesse accélérée, imposent réorganisation et prégnance de la logique économique dans un hôpital sommé d’évoluer. Ces mutations créent des peurs, des résistances, ainsi que des insatisfactions et de la souffrance au travail. Des études récentes portant sur les impacts du Nouveau Management Public en pointent les limites, voire des effets délétères4. Parmi ces effets on retrouve une montée en puissance d’insatisfactions, de la souffrance au travail pouvant conduire à l’épuisement professionnel (burnout) et engendrant, en conséquence, un taux d’absentéisme inquiétant. 1 « La crise persistante du système de santé français connaît un nouvel épisode avec la fracassante démission du professeur François Nicoli de l’Hôpital de la Timone, à Marseille. Dans sa lettre, le neurologue regrette que ‘’l’insuffisance flagrante et persistante des moyens médicaux et humains’’ alloués au service ne lui permette plus ‘’de répondre aux exigences de la qualité des soins’’. Comme en témoignent aussi les grèves récurrentes des infirmières, l’hôpital va mal. » (Le Monde diplomatique, 24 juin 2011) 2 "Madame la ministre, vous ne nous entendez pas !", clament par lettre ouverte le 21 février l'AMUF et SAMU-Urgences de France. Un cri d'alarme alors que les services d'urgences se noient ces derniers mois dans une crise "sans précédent", qui va jusqu'à pousser plusieurs chefs de renom à claquer la porte… Les services d'urgences implosent dans tous les coins de l'Hexagone mais, plus que de la fatigue ou du dépit, c'est surtout du renoncement par perte de repères qui ressort de la colère de ces chefferies en révolte. » 3 « Le médecin du service de pneumologie de l'hôpital de Nevers (Nièvre) s'est donné la mort la semaine dernière dans la nuit du mardi 16 au mercredi 17 avril (2013) (…) Le pneumologue, qui n'était pas de garde cette nuit-là, est revenu sur son lieu de travail pour mettre fin à ses jours. S'il n'a pas laissé de message pour justifier son geste, il aurait toutefois pris soin vers 4 heures du matin de fermer son bureau, revêtir sa blouse et prendre son stéthoscope avant de se trancher la gorge et "mourir en médecin". Cette mise en scène dramatique semble symbolique mais il est encore trop tôt pour en tirer des conséquences » « Un agent de sécurité du centre hospitalier de Béziers a tenté de mettre fin à ses jours, mardi en s'ouvrant les veines » (juin 2012) 4 Abord de Chatillon & C. Desmarais, 2012, Le nouveau Management public crée-t-il les conditions de nouvelles souffrances au travail ?, Management International, 17 p. (la communication au congrès de l'AGRH) 6 Si le processus des soins doit devenir plus performant, plus efficace et efficient, le questionnement éthique managérial reste indispensable. Garant du sens donné aux choix stratégiques faits, il a aussi, à se décliner dans la pratique et dans une posture quotidienne. En effet, service public, lieu d’accueil de personnes en situation de vulnérabilité, de fragilité, de souffrance physique et/ou psychique, lieu de naissance et lieu de mort, l’hôpital est et restera une institution très particulière et un lieu où on ne saurait faire fi de valeurs humanistes fortes. « Les missions traditionnelles dévolues à l’hospitalité caritative doivent désormais se penser en termes d’urgence de la sollicitude publique, en des résolutions qui ne faiblissent pas lorsque des modèles imposés à marche forcée risquent de pervertir l’esprit même d’un engagement inconditionnel et de détourner l’hôpital public de ses responsabilités premières.» (Hirsh, 2011) 5 Or, justement dans la turbulence de recommandations et d’injonctions, il court le risque d’oublier sa mission première de service public, d’accueil et de prise en charge d’êtres humains rendus vulnérables par la maladie, l’anxiété et la mort. Quelle place l’hôpital veut-il encore accorder à l’humanité, humanité au cœur des soins, humanité au sein des relations interprofessionnelles et managériales ? Pour que les soignants (médicaux et paramédicaux) soient en capacité d’assurer des soins de qualité, dans le cadre des normes instituées, en conservant la relation empathique, dans un souci de l’autre et un prendre soin global, ils ont besoin de ressentir que c’est bien cette approche humaniste qui est attendue d’eux. La centration sur l’instauration des méthodes du Nouveau Management Public (NMP), ne doit pas faire perdre de vue que manager c’est aussi prendre soin des hommes et des femmes qui y travaillent. Afin, qu’à leur tour, ils soient en capacité de donner le meilleur d’eux- mêmes dans des activités qui les confrontent à la maladie, à la souffrance et à la déchéance physique et/ou psychique. Comment aujourd’hui adapter les méthodes du NMP à la spécificité de la mission hospitalière ? Comment permettre à ces hommes et ces femmes qui ont fait le choix 5 Hirsh,E. « Hospitalité : une éthique du soin » conférence à Fondapol, fondation pour l’innovation politique, Paris. 7 d’intégrer la fonction publique hospitalière, de conserver le sentiment que ce choix fait sens, car il correspond à leurs valeurs profondes ? A travers cette uploads/Sante/ 2014pauu2010-pdf.pdf