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UNIVERSITE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE 24 Avenue des Di

UNIVERSITE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE 24 Avenue des Diables Bleus, 06357 Nice Cedex 04 Année 2016 Thèse n° 42-57-16-14 THESE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nice le 10 Mai 2016 par Madame Elodie SUSO Née le 10 Août 1990 à NICE Pour obtenir le grade de : DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (Diplôme d’Etat) Examinateurs : Monsieur le Professeur ROCCA Jean-Paul Président du jury Monsieur le Professeur MEDIONI Etienne Directeur de thèse Madame le Docteur BRULAT-BOUCHARD Nathalie Assesseur Madame le Docteur VOHA Christine Assesseur Monsieur le Docteur PALLANCA Claude Membre invité EVALUATION DE L’ETANCHEITE DE DEUX TECHNIQUES D’OBTURATION CANALAIRE EN MICROSCOPIE CONFOCALE 1 2 Merci au laboratoire KOMET qui a fourni les instruments de préparation nécessaires à l’étude. La microscopie a été réalisée dans l’Institut Prism «Plateforme PRISM - IBV - CNRS UMR 7277 - INSERM U1091-UNS». Merci à Magali Mondin pour son aide précieuse. 3 Table des matières Introduction …………………………………………………..………………….…...….…9 Quels sont les enjeux de l’obturation en endodontie ? ………………………………….….9 1. Généralités……………………………………………………………….………...…..10 a. Les matériaux d’obturation canalaire ……………………………………...….10 i. Les matériaux de remplissage ……………… ………...….……….….10 1. Cahier des charges …………………………………….…...….10 2. Les différents matériaux …………………………….………...11 a. La gutta-percha ……………………….….……………11 b. Le CPoint® ………………………………………...….13 c. Autres matériaux : Activ GP®, Resilon® …………….14 ii. Le ciment de scellement ……………………………………...……….15 b. Les techniques de remplissage canalaire ………………………….………….16 Comment les techniques ont-elles évolué dans le temps ? ……………...…….16 i. Injection de pâte canalaire …………………………………………….17 ii. Technique monocône …………………………………………...…….17 iii. Le compactage latéral à froid …………………………….…………...18 iv. Le thermocompactage et la technique dite mixte …………….…….…19 v. Le compactage vertical à chaud : technique de Schilder et SystemB® 21 vi. Les systèmes à tuteurs………………………………………..…….….25 vii. L’injection de gutta chaude……………………………………….…...26 c. Les moyens d'évaluation de l'étanchéité……………………………….……...28 Avec quelles méthodes ? …………………………………………….…..…...28 i. L’imagerie …………………………………………………….……....28 1. Le cliché rétroalvéolaire ……………………………….……...28 2. L’imagerie 3D …………………………….………….……….28 ii. Les tests de percolation apicale …………………….…………...…….29 1. Test de pénétration d’un colorant ……………………..………29 2. Test de pénétration de radioǦisotopes …………………………30 3. Test de pénétration bactérienne ……………………………….30 4. Test de pénétration de fluides sous pression …..……………...30 iii. Le pourcentage de remplissage en guttaǦpercha, en ciment et en vide canalaire…………………….…………...…….………………………30 iv. La pénétration de ciment dans les tubuli dentinaires …………………31 Qu’est-ce que l’endodontie fondée sur la preuve ? ………………….……….…………...32 2. Revue de littérature ……………………………………………………...…...……….32 a. Protocole ………………………………………...….…………………...….…32 b. Etudes sur les techniques d’obturation ……………………….…..…….…......33 i. Importance de l’obturation ………………………….………………...33 ii. Comparaison des matériaux de remplissage ………………….………34 iii. Comparaison des techniques ……………………….…………….…...38 c. Synthèse …………………………….………………….……………………...41 3. Etude ……………………………….………………………………….…………...…45 a. Intérêt et objectif ……………………………….…………….…...…………..45 b. Matériel et méthode …………………………………………….……..……...45 c. Résultats ……………………………….…………………….…...…………...51 4 d. Discussion …………………………………………………..........…………...61 e. Conclusion ………………………………………… ……………….………...64 Annexes..…………………………………..………………...…………………………….66 Références bibliographiques ……………………………….…….……………………….69 5 Liste des figures Figure 1 : Cônes de gutta percha …………………………...…………..…………………12 Figure 2: Cartouches pour pistolet à gutta ……………………………………………..….12 Figure 3 : Obturateur du système Thermafil® …………………………………....………12 Figure 4 : Structure du CPoint® en deux parties ………………………………………...13 Figure 5 : Observation de la structure du CPoint® au Microscope Electronique à Balayage (grandissement x 150) ……………………………………………………..……………...13 Figure 6 : Conditionnement du CPoint® unitaire et stérile ……………………………….13 Figure 7 : Kit d’obturation Activ GP® ……………………………………….……….….14 Figure 8 : Vue d’un cône Activ GP® ……………………………………..………...…….14 Figure 9 : Cônes Resilon® (RealSeal®) ……………………………….…………………14 Figure 10 : Radiographie rétroalvéolaire montrant des canaux obturés aux cônes d’argent ……………………………………………………………………………………16 Figure 11 : Radiographie rétroalvéolaire montrant des canaux obturés au Thermafil® …16 Figure 12 : Schéma illustrant les différentes étapes de la technique monocône ……….…17 Figure 13 : Schéma montrant les étapes de la technique de compactage latéral à froid ….19 Figure 14 : Schéma montrant les étapes de la technique de thermocompactage ……….…20 Figure 15 : Schéma montrant les étapes de la technique de Peli …………...………..……21 Figure 16 : Schéma montrant les étapes de la technique de Schilder ………….……….…22 Figure 17 : Unité de chauffage du System B® ……………………….………….…….….23 Figure 18 : Unité de chauffage et d’éjection du System B® réunis en un appareil ………23 Figure 19 : Différentes tailles de fouloir du System B® ……………………….…………23 Figure 20 : Schéma montrant les étapes de la technique du System B® …………………24 Figure 21 : Obturateur Thermafil® …………………………………………….…………25 Figure 22 : Four Thermaprep® …………………………………………...………….…...25 Figure 23 : Schéma montrant les étapes de la technique d’obturation au Thermafil® …...26 Figure 24 : Pistolet d’injection de gutta chaude du System B® ……………….….……...27 Figure 25 : Schéma montrant les étapes de la technique d’injection ……………….…….27 Figure 26 : Coupe longitudinale d’une dent marquée au bleu de méthylène ………......…29 Figure 27 : Schéma du montage de test de pénétration de fluides sous pression …………30 6 Figure 28 : Tableau reliant niveau de preuve et validité scientifique ………….….……...32 Figure 29 : Seringues d’irrigation …………………………….………………...………...47 Figure 30 : Passage de la lime ultrasonore lors du protocole d’irrigation ……….………..47 Figure 31 : Les racines sont mises en place dans le socle à l’aide de cire, puis recouvertes de résine ……………………….………………………………….………………....….…49 Figure 32: Cylindre de résine après démoulage ………………...……………….…....…..49 Figure 33 : Porte-objet et scie circulaire ……………...…………………………………..49 Figure 34 : Machine à polir (avec disque et vernis à polir) …………….………...……….49 Figure 35 : Coupes obtenues ………………………………….………………….……….49 Figure 36 : Bac à ultrasons ………………………………….……………...…….……….50 Figure 37 : MCBL…………………………………………………....………………...….50 Figure 38 : Acquisition de l’image ……………………………………………….….……50 Figure 39 : Histogramme en boîtes montrant les mesures de longueurs de pénétration de ciment à 2mm ……………………………………………………...……………………...51 Figure 40 : Histogramme en boîtes montrant les mesures de longueurs de pénétration de ciment à 5mm ……………………………………………………...………………..…….52 Figure 41 : Histogramme en boîtes montrant les mesures de longueurs de pénétration de ciment à 9mm ………………………………….………………………………...……......52 Figure 42: Tableau récapitulatif des valeurs des moyennes et écart-types des mesures de longueur de pénétration du ciment pour chaque niveau …………………………...…..….52 Figure 43 : Tableau des valeurs de p pour les mesures de longueurs de pénétration de ciment pour chaque niveau …………………………………………………………….….53 Figure 44 : Histogramme en boîtes montrant les pourcentages de vides à 2mm ..……..…53 Figure 45: Tableau récapitulatif des valeurs des moyennes et écart-types des pourcentages de vides à 2 mm ………………………………….…………...……………..…….…...….53 Figure 46: Valeur de p pour le pourcentage de vides à 2 mm …………………………….53 Figure 47 : Images de coupes transversales de racines obturées au CPoint® observées au MCBL respectivement à 2mm, 5mm et 9mm ………………….…………………………54 Figure 48 : Images de coupes transversales de racines obturées au SystemB® observées au MCBL respectivement à 2mm, 5mm et 9mm …………………………………..……..….54 Figure 49 : Tableau des valeurs de p pour les mesures de longueurs de pénétration de ciment selon la technique entre les niveaux ………………………………...……..……...54 Figure 50 : Histogrammes en boîtes comparant les longueurs de pénétration de ciment à 2mm, 5mm, et 9mm en fonction des associations techniques/ciments ……………...……55 7 Figure 51 : Tableau récapitulatif des moyennes et écart-types des longueurs de pénétration de ciment dans les tubuli dentinaires à chaque niveau de coupe en fonction de chaque groupe ……………………………………………………………………………………..56 Figure 52 : Valeurs de p entre les groupes deux à deux pour chaque niveau …….……..56 Figure 53 : Valeurs de p entre les niveaux de coupe pour chaque groupe ……………..…57 Figure 54 : Histogramme en boîtes des pourcentages de vides à 2mm en fonction des groupes ……………………………………………………………………….……………..….......57 Figure 55 : Tableau récapitulatif des moyennes et écart-types des pourcentages de vides à 2mm en fonction de chaque groupe …………………………………………..…………..58 Figure 56 : Valeurs de p des pourcentages de vides à 2mm en fonction de chaque groupe…………………………………………………………………………….………..58 Figure 57 : Images d'échantillons représentatifs des groupes CPoint® / AH Plus®, CPoint® / SmartPaste Bio®, SystemB® / AH Plus®, SystemB® / SmartPaste Bio® en profondeur de pénétration de ciment dans les tubuli à 2, 5, et 9mm ……………………...59 Figure 58 : Images d'échantillons représentatifs des groupes CPoint® / AH Plus®, CPoint® / SmartPaste Bio®, SystemB® / AH Plus®, SystemB® / SmartPaste Bio® en pourcentage de vides à 2mm ……………………………………………………………...60 Figure 59 : Grandissement x63 au MCBL mettant en évidence la pénétration de ciment dans le réseau dentinaire …………………………………..…………………..………….60 Annexe 1 : Tableau des mesures des aires du canal, des aires obturées, des ratios de vides et des mesures de longueurs de pénétration de ciment dans les tubuli à 2 mm ………......66 Annexe 2 : Tableau des longueurs de pénétration de ciment dans les tubuli à 5 mm ….....67 Annexe 3 : Tableau des longueurs de pénétration de ciment dans les tubuli à 9 mm …….68 8 Abréviations AAE: American Association of Endodontists ANOVA: Analyse of Variance CEM: Calcium Enriched Mixture CT-scan: Computerized Tomography-scan HAS: Haute Autorité de Santé MTA : Mineral Trioxide Aggregate MCBL: Microscopie Confocale à Balayage Laser OMS : Organisation Mondiale de la Santé 9 Introduction D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe et du périapex et ainsi de transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade. L’obturation endodontique est l’étape finale de ce traitement. (XX) Nous choisissons de ne traiter que de l’obturation endodontique de la dent permanente mature. Quels sont les enjeux de l’obturation en endodontie ? L’obturation se définit comme le remplissage par voie coronaire du réseau canalaire préalablement mis en forme et nettoyé, effectué à l’aide d’un matériau ou d’une uploads/Sante/ 2016niced014.pdf