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NOUVEAU PROGRAMME ITEM 334 SYNDROMES CORONARIENS AIGUS - Diagnostiquer un syndr

NOUVEAU PROGRAMME ITEM 334 SYNDROMES CORONARIENS AIGUS - Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine et un infarctus du myocarde. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. - Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Zéros ANGINE DE POITRINE (ANGOR) STABLE - Douleur constrictive rétrosternale à l’effort - Cède à la prise de trinitrine sublinguale en moins d’1 minute - ECG per-critique : sous-décalage ST, ondes T négatives - Diagnostic : épreuve d’effort ECG (pas de valeur localisatrice), scintigraphie myocardique, échographie de stress - ETT systématique - Radiographie thorax - Coronarographie si épreuve d’effort positive - Angor + hémorragie = NFS - Traitement : o RHD + activité physique o Revascularisation o -bloquants + AAP + statines o Dérivés nitrés o IEC si autres FdRCV CI épreuve d’effort : - IDM phase aiguë - Angor instable, - Obstacle à l'éjection (RAo, cardiopathie obstructive) - HTA non contrôlée - Trouble du rythme - Anémie sévère - Insuffisance respiratoire - AOMI - Incapacité à marcher Anti-ischémiques - -bloquants - Anticalciques - Ivabradine - Dérivés nitrés LP - Molsidomine - Nicorandil - Trimétazidine 1. Introduction : Définition - L’angor stable survient exclusivement à l’effort Physiopathologie - Traduction d’une ischémie myocardique d’origine coronaire - Sténose coronarienne avec réduction fixe du calibre artériel 2. Diagnostic positif : Signes fonctionnels Douleur angineuse typique - Siège rétrosternal en barre (d’un pectoral à l’autre) - Irradiation dans les deux épaules, mâchoire, avant-bras - Type constrictive : poitrine serrée dans un étau - Intensité variable : simple gène ou douleur syncopale - Survient exclusivement à l’effort - Trinitro-sensible : cède en quelques secondes Douleur atypique - Siège épigastrique, blockpnée d’effort, palpitations… - Signes apparaissant à l’effort et disparaissant à l’arrêt Ischémie silencieuse d’effort - Dépistage par épreuve d’effort - Indications : Facteurs de risque : diabète, hérédité… Et âge > 45 ans ou activité physique - Confirmée par 2 épreuves : épreuve d’effort-scintigraphie Examen clinique Interrogatoire - Antécédents et facteurs de risque cardio-vasculaires Examen physique - Examen complet cardio-vasculaire et général - Recherche d’HTA : facteur de risque majeur - Auscultation cardiaque et des trajets artériels Paraclinique ECG - Per-critique : sous-décalage ST, ondes T négatives… - ECG inter-critique le plus souvent normal ECG d’effort - Première intention : tolérance et seuil d’ischémie - Interprétable si atteinte de 80% de la FC max théorique Scintigraphie d’effort - Réalisée si l’épreuve d’effort est ininterprétable - Permet la localisation de la zone ischémiée Echo-dobutamine ou d’effort - Si épreuve d’effort impossible ou contre-indiquée - Permet la localisation de la zone atteinte Coronarographie - Indications : Angor classe III résistant au traitement Epreuve d’effort positive Autre - Radiographie thoracique - Echographie cardiaque trans-thoracique - Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire 3. Pronostic : Classification CCS Activités quotidiennes Apparition de l’angor Classe I - Non limitées - Efforts soutenus Classe II - Limitation discrète - Marche rapide, en côte… Classe III - Limitation importante - Angor au moindre effort Classe IV - Impossibilité de mener la moindre activité sans douleur Facteurs de mauvais pronostic Clinique - Angor de classe III ou IV Ergométrie - Seuil ischémique bas : charge faible ou FC < 130/min Isotopique - Plusieurs segments ischémiés - Altération de la FEVG (< 40%) Coronarographie - Lésions pluri-tronculaires et/ou proximales - Altération de la FEVG (< 40%) 4. Prise en charge thérapeutique : Crise - Arrêt de l’effort en cours - Prise de trinitrine sublinguale Traitement de fond Risque CV - Dépistage et prise en charge des facteurs de risque CV Anti- ischémiques - -bloquants en première intention - Anticalciques et dérivés nitrés à libération prolongée Antiagrégants plaquettaires - Aspirine - Clopidogrel en association si atteinte pluri-vasculaire Revascularisation Techniques - Angioplastie coronaire percutanée par ballonnet +/- stent - Pontage coronaire Indications - Echec du traitement médical et accord éclairé du patient - Sténose proximale ou altération de la FEVG réversible NOUVEAU PROGRAMME SYNDROME CORNARIEN AIGU SANS SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST ST- - Haut risque/ bas risque  TIMI - Troponine - Coronarographie - ECG : sous-décalage ST, ondes T négatives - ETT systématique - Traitement : USIC Scope cardio-TA HNF, BB, aspirine, plavix, dérivés nitrés, statine, anti-GPIIbIIIa Revascularisation ST+ : - IDM aigu persistant - ECG 18 dérivations : onde de Pardee, onde Q systématisé ; miroir - Enzymes cardiaques - ETT - Traitement : USIC Médicaments : cf. ST- Revascularisation : coro si délai < 90min - Après angioplastie : aspirine à vie ; clopidogrel 4 semaines si stent nu et 1 an si actif - J1 : statines + IEC - A distance, réadaptation à l’effort, épreuve d’effort à 6 mois Prinzmetal : - Test au méthergin - CI b-bloquants - Traitement de fond par inhibiteurs calciques Faux-positifs de la troponine : - EP - Contusion cardiaque - HTAP - Insuffisance cardiaque - Insuffisance rénale - Hypothyroïdie - Etat de choc - Péri-myocardite - Iatrogénie - Maladie de système 1. Introduction : Définitions Physiopathologie - Rupture d’une plaque d’athérome et embolie capillaire - Nécrose myocardique à l’origine de l’élévation de la troponine 2. Diagnostic positif : Signes fonctionnels Douleur - Douleur angineuse typique Circonstances - Angor spontané prolongé (> 20min) trinitro-sensible - Angor d’effort sévère (III) de novo ou crescendo - Aggravation d’un angor stable - Angor moins d’un mois après un IDM Atypiques - Douleur épigastrique de repos - Douleur thoracique en coup de couteau Examen clinique - Cf. angor stable Paraclinique ECG - Réalisation en urgence, répété à 6h - Per-critique : Peut être normal Sous-décalage du segment ST Sus-décalage ST convexe : Prinzmetal Inversion de l’onde T > 1mm - Post-critique : idem per-critique Biologie - Troponine I et T : En urgence et renouvelée à 6h Apparition 3-6h après la crise Disparition en 24h - Myoglobine : marqueur plus précoce (< 6h) - CPK MB : marquer tardif (J1-J2) 3. Pronostic : Très haut risque Coronarographie en urgence - Angor réfractaire/récidivant sous traitement - Signes d’insuffisance cardiaque - Troubles du rythme ventriculaire Haut risque Coronarographie < 72h - Troponinémie élevée - Variations fluctuantes du segment ST ou de l’onde T - Comorbidités : Diabète, insuffisance rénale, antécédents d’IDM Antécédents de pontage ou d’angioplastie coronaire Bas risque Pas de coronarographie précoce - Pas de récidive douloureuse ni de signes d’insuffisance cardiaque - Pas d’anomalie du 1ier et du 2nd ECG - Troponinémie nulle 4. Prise en charge thérapeutique : Orientation - Hospitalisation en urgence en USIC Conditionnement - Pose de 2 VVP - Monitorage cardio-tensionnel Symptomatique - Antalgiques adaptés à l’EVA (mais peuvent masquer une récidive angineuse) Spécifique Antiagrégants plaquettaires - Aspirine 250-500mg IVD puis 75mg/j au long cours - Clopidogrel 300mg PO puis 75mg/j pendant 12 mois - Anti-GPIIb-IIIa : parfois, après la coronarographie Anticoagulants - HNF : Bolus de 60UI/kg (<5000) Perfusion de 12-15 UI/kg/h (< 1000UI/h) - HBPM et anti-Xa si absence de contre-indications Anti-ischémiques - Dérivés nitrés en voie sublinguale - -bloquants en l’absence de contre-indications - Anticalciques si contre-indication aux -bloquants Revascularisation - Coronarographie selon le niveau de risque Pas de sus-décalage ST Sus-décalage permanent ST Troponine 0 Troponine élevée  Infarctus du myocarde Angor instable Rupture de plaque  Syndrome Coronarien Aigu (SCA) IDM sans onde Q IDM avec onde Q NOUVEAU PROGRAMME SYNDROME CORNARIEN AIGU AVEC SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST Territoire ECG : Interventriculaire antérieure : - Antéro-septal : V1 - V4 - Apical : V3 - V4 - Antérieur étendu : V1-V6 et DI ; aVL - Septal profond : V1 - V4 ; DII, DIII, aVF Coronaire droite : - Inférieur : DII ; DIII ; aVF - Ventricule droit : V3R, V4R - Basal (postérieur) V7 ; V8 ; V9 Diagonale : - Latéral haut : DI ; aVL Circonflexe : - Latéral bas : V5 ; V6 Multi-vaisseaux : - Circonférentiel : V1- V6 ; DII ; DIII ; aVF ; DI ; aVL Pontage coronaire : - Sténose du tronc commun gauche > 50% - Lésions tri- tronculaires - Echec angioplastie - Nécessité d’autres chirurgies cardiaques : chirurgie valvulaire… Ordonnance de sortie : - -bloquants - AAP : o Aspirine à vie o Clopidogrel : 4 semaines minimum si stent nu ; 1 an minimum si stent actif o Bi-APP recommandée 1 an - Statines - IEC - Dérivés nitrés si douleur - Eplérénone si IC systolique du VG - Appeler le 15 si douleur trinitro- résistante 1. Diagnostic positif : Interrogatoire - Antécédents et facteurs de risque cardio-vasculaires Clinique - Douleur angineuse typique trinitro-résistante et prolongée (> 30 min) - Bruit du galop à l’auscultation Paraclinique ECG - Stade très précoce : amplification de l’onde T - Sus-décalage ST > 1mm en frontales, > 2mm en précordial - Onde de Pardee : convexe vers le haut et englobant l’onde T - Un bloc de branche gauche a valeur de sus-décalage - Sous-décalage ST en miroir des zones ischémiées Biologie - Cf. SCA ST- Echographie - A réaliser de manière précoce uploads/Sante/ 334-syndromes-coronariens-aigus.pdf