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Anesthésie pour tamponnade Dr Ouerghi Pré-requis ? • Définir une tamponnade • R

Anesthésie pour tamponnade Dr Ouerghi Pré-requis ? • Définir une tamponnade • Rôle du péricarde • Diagnostic clinique d’une tamponnade • Retentissement hémodynamique de la tamponnade • Effets cardiovasculaires des drogues anesthésiques Introduction - Def : Compression aigue du cœur par un épanchement péricardique qui entraîne une gène au remplissage diastolique - Urgence TTT - Maintenir le RV et la PA (cathécholamine) à tous les stades de la prise en charge - Anesthésie à très haut risque PHYSIOLOGIE : RAPPEL PHYSIOLOGIQUE • Anatomie : 2 feuillets, cavité virtuelle :15-35ml • Fonction péricardique : contrainte cardiaque • Non indispensable • Le péricarde est peu extensible, faible compliance Courbe de compliance du péricarde La pression transmurale = différence entre PIP et pression intracavitaire et représente la pression de distension du cœur PHYSIOPATHOLOGIE Dans les conditions physiologiques: • Pression intrapéricardique(PIP)  Pression pleurale < 0. Altération de la fonction diastolique •  PIP par l'épanchement  gène au remplissage ventriculaire. • En diastole:  PIP  compression auriculaire avec reflux de sang de l'oreillette vers les veines caves. A l'extrême  de remplissage ventriculaire   volumes d'éjection systoliques (VES): adiastolie Conséquences hémodynamiques Gêne au remplissage des cavités droites Adiastolie Défaillance circulatoire (1) Odte Puis…. Vdt Échocardiographie - Retentissement HD Odte Diastole et protosystole Swinging heart Phénomènes compensateurs. La  VES  stimulation adrénergique réflexe : tachycardie, contractilité myocardique, vasoconstriction artériolaire Þmaintien de PA Þet vasoconstriction veineuse  maintien du retour veineux. L'hypovolémie accélère ces phénomènes alors que l'expansion volémique les retarde et améliore le Qc. II- 2.5 Altération de la fonction systolique. • Fonction ventriculaire systolique reste normale voire supranormale du fait de la stimulation adrénergique compensatrice ETIOLOGIES III-1 Pathologie médicale Néoplasies; Infections:Tuberculose; Péricardite virale; SIDA; Péricardite purulente; Insuffisance rénale Péricardite radique Infarctus du myocarde compliqué de rupture ventriculaire, Traitement anticoagulant ou coagulopathie III-2 Pathologie chirurgicale • Suites de chirurgie cardiaque • Dissection aortique • Plaies du coeur et traumatismes du thorax CONDUITE DIAGNOSTIQUE • choc cardiogénique  CHOC + SIGNES DE  PVC • Orthopnée • Collapsus + signes de bas débit circulatoire périphérique • Signes d'insuffisance cardiaque droite : turgescence des jugulaires, reflux hépato-jugulaire Radiographie thorax: Élargisssement médiastinal + hypovascularisation pulmonaire ECG : microvoltage, troubles diffus repolarisation, troubles du rythme Echocardiographie confirme le diagnostic - Épanchement péricardique - Réduction de volume des cavités cardiaques voire collapsus OD et VD - Septum interventriculaire  déplacement vers la gauche TRAITEMENT: urgence V-1 RÉANIMATION : oxygénoTTT + catécholamines + remplissage - Objectif: assurer ou rétablir un état hémodynamique permettant la survie du patient en attendant la décompression péricardique Réanimation Ventilation spontanée avec supplémentation en oxygène.  Eviter la ventilation en pression positive car  retour veineux et  débit cardiaque.  Expansion volémique par macromolécules  Médications cardiovasculaires: - Atropine  bradycardie vagale - Sympathomimétiques   retour veineux +  contractilité myocardique - Ephédrine ou phényléphrine vasoconstriction veineuse   précharge VD V- 2 Décompression péricardique Doit être effectuée en urgence +++ V-2.1 Ponction péricardique Sous surveillance électrocardioscopique + contrôle échographique Technique : patient en position demi-assise 45, aiguille  6 cm de long 18 G introduction 2cm sous xiphoïde et 0,5 cm à gauche de la ligne médiane angle 15, direction épaule gauche, drainage à la seringue puis cathéter souple. Ponction: espace de Marfan Faire couler du liquide prélevé sur une compresse -si diffusion homogène: sang frais -si centre rouge foncé avec halo rouge pale: sang mêlé de liquide séreux Echocardiogaphie: position du drain et épreuve de contraste V-2.1 Ponction péricardique Causes d'échec : Hémopéricardes Epanchements de petit volume, postérieurs, cloisonnés Caillots ou dépôts purulents épais Morbidité: perforations coronaires ou du VD, troubles du rythme ventriculaires Dilatation aiguë VD et oedème pulmonaire par évacuation rapide de l'épanchement V- 2.2 Péricardotomie chirurgicale  Simple, rapide, • Sous anesthésie locale ou anesthésie générale avec ventilation spontanée +++  Anesthésie à haut risque Traitement • Passage en pression positive: majoration des effets délétères sur les cavités droites • Agents vasodilatateurs et cardiodépresseurs ! Attention AG à risque Si possible en VS Remplissage préalable 1/2 assis Respect de la tachycardie Monitorage : KT art Opérateur à poste Anesthésie • La prise en charge d’une tamponnade est multidisciplinaire: (cardiologue-anesthésiste- chirurgien). • l’induction anesthésique ne se fera qu’en présence de l’équipe chirurgicale au complet, prête à intervenir • table chirurgicale préparée, chirurgiens en tenues stériles, champs opératoires installés. • En effet, en cas de désamorçage cardiaque à l’induction, il est illusoire de penser que les manoeuvres classiques de réanimation seront efficaces: Seule la décompression du coeur réalisée par le chirurgien peut sauver le patient. L’équilibration hémodynamique maximale du patient avant toute anesthésie • Il faut optimiser le remplissage vasculaire (cristalloïde, colloïde), • Sympathomimétique (adrénaline, noradrénaline), • effectuer une ponction péricardique évacuatrice sous-xiphoïdienne sous anesthésie locale dans les cas de tamponnade en grand choc Monitorage Le monitorage classique avant toute anesthésie est de mise (moniteur, saturomètre de pouls, capnographe, pression artérielle non invasive, voie veineuse périphérique). La pose d’un cathéter radial ou fémoral de pression artérielle invasive sous anesthésie locale avant induction est difficile en cas de tamponnade sévère et retarde le geste salvateur. La mise en place d’un cathéter cardiaque droit (sonde de Swan-Ganz) ainsi que d’une voie veineuse centrale est dangereuse, peu utile, et retarde le traitement chirurgical de la tamponnade. Technique anesthésique • Le maintien de la ventilation spontanée en cas de tamponnade est l’objectif premier. • Par conséquent, on choisira l’hypnotique d’induction (intraveineux ou inhalé) en fonction de ses aptitudes au maintien de la ventilation spontanée, avec des effets hémodynamiques les plus minimes possible. ON DISTINGUE DEUX PHASES ANESTHÉSIQUES DURANT L’ANESTHÉSIE D’UNE TAMPONNADE CARDIAQUE • Première phase • C’est la phase la plus dangereuse avant décompression du coeur. • L’objectif de l’anesthésie est simplement d’assurer une sédation permettant l’abord chirurgical et l’intubation orotrachéale. • La position semi-assise sera maintenue • Plusieurs techniques d’induction – l’intubation vigile sous anesthésie de glotte et fibroscope, – l’anesthésie par kétamine en ventilation spontanée sans ou avec intubation, – et enfin l’anesthésie générale classique (16-18). • Exemple: induction douce par inhalation de sévoflurane (cuve actionnée au niveau 2 à 3 % pour CAM < 0,5) en oxygène pur, avec dose titrée de morphinique (par exemple rémifentanil 10 μg en titration) avec maintien de la ventilation • Ou kétamine 0.5mg/Kg • Quand le risque d’inhalation est jugé excessif: Le patient est alors intubé et laissé en ventilation spontanée., nécessitant un contrôle rapide du carrefour glottique, on peut recourir à une induction par étomidate (0,1 à 0,2 mg/kg) plus rémifentanil (bolus de 10 à 20 μg), ce qui maintient la ventilation spontanée. Deuxième phase • Le coeur est décomprimé. • une amélioration spectaculaire de l’hémodynamique • un approfondissement de l’anesthésie, la curarisation si besoin et la mise en ventilation mécanique contrôlée. • une antibioprophylaxie (anti-staphylococcique) sera discutée. • L’analgésie postopératoire sera planifiée. Conclusion • Si retentissement majeur : ponction péricardique sous AL • Si retentissement plus modéré : AG • AG en Ventilation spontanée = kétamine 0.5mg/Kg puis après ouverture du péricarde morphinique + curare + ventilation contrôlée uploads/Sante/ anesthesie-pour-tamponnade.pdf