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I. Introduction La Constitution de l’OMS consacre le droit fondamental de tout

I. Introduction La Constitution de l’OMS consacre le droit fondamental de tout être humain de posséder le meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre. Ce droit à des soins de santé suppose de pouvoir accéder en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité appropriée. Le droit à la santé comporte quatre éléments : la disponibilité, l’accessibilité, l’acceptabilité et la qualité des soins de santé. Cependant, dans des pays en développement comme le Sénégal l'offre et l'accessibilité aux soins soulèvent un épineux problème notamment pour les populations les plus démunies et celles habitant en milieu rural. En effet l’offre semble être insuffisante à la demande car la plupart des structures de soins sont incapables d'offrir des soins de qualité et de quantité adaptés aux usagers. Malgré beaucoup d'efforts en matière d'offre de soins, le constat général reste toujours le même : la population souffre toujours du déficit d'accès aux soins. Malgré des progrès importants réalisés sur le plan de la lutte contre les endémies majeures comme le paludisme et le SIDA, le Sénégal doit faire face au double fardeau des maladies transmissibles et des maladies chroniques aboutissant souvent à soins coûteux. Dans le cadre de la prévention des maladies, les performances du Programme Elargi de Vaccination ont permis d’améliorer la santé des enfants. Mais la mortalité infanto juvénile et la mortalité maternelle demeurent à des niveaux élevés. Ce qui nous pousse alors à réfléchir sur les systèmes de santé, l'accès aux soins de qualité et à des soins abordables aux usagers. Pour ce faire, les autorités doivent résoudre d'abord les problèmes qui sont à l'origine de la dégradation de la santé de la population : la pauvreté, des difficultés d'accès à l'eau potable et aux logements propres et décents, l'analphabétisme etc. Avec ce travail nous essayerons de dégager les principaux problèmes liés à l’accès aux soins ensuite de présenter des solutions à ces problème REVUE DE LA LITTERATURE Elle consiste une étape importante pour notre recherche. Faire la revue documentaire consiste à collecter des informations relatives à notre objet d’étude. Il s’agit ici d’ouvrages ayant trait aux déterminants et à la connaissance de la tuberculose. Cela nous permet d’une part de recenser un certain nombre d’écrits traitant ce thème de recherche et d’ autre part, de nous situer par rapport aux études antérieur L’accès géographique aux soins est l’une des explications du retard de la première consultation. Six études montrent que les services de santé trop distants sont associés à une augmentation du délai dû au patient. Selon D.Buchillet les patients tuberculeux sont généralement hospitalisés pendant la phase d’attaque du traitement (deux mois). Nombre d’entre eux (particulièrement les Indiens Maku des zones d’interfluve qui ont peu de contact avec les Blancs) s’enfuient à cette occasion 3. À la fin de cette phase, les patients retournent en régime ambulatoire dans leur communauté d’origine, soit avec un mois de traitement s’ils vivent à une distance raisonnable de l’hôpital, soit avec le reste du traitement (quatre mois) si leur village en est éloigné. Ils sont donc censés revenir régulièrement au centre de soins pour recevoir la suite de leur traitement ou à la fin de celui-ci pour un contrôle clinique et bactériologique. Ce qui pose pour eux les problèmes d’accessibilité géographique et de coût énoncés plus haut. Dès lors, dans l’étude de l’accessibilité aux soins hospitaliers au Sénégal de Abdou Karim Gueye et Pape Salif Seck octobre 2009 l’accessibilité financière pose problème, car les individus et les ménages se retrouvent dans un cercle infernal de pauvreté chronique. De toutes les personnes interviewées, aussi bien le personnel médical, les acteurs non étatiques que les malades et accompagnants, il ressort d’énormes difficultés pour régler la question financière. Il faut reconnaitre que même si les tarifs des consultations ne sont pas très élevés-cas de Fann, Abasse N’Dao ou Ibrahima Niasse, l’enveloppe ne se limite pas exclusivement à la consultation ; viennent s’y greffer les analyses, les médicaments, le transport du malade et de l’accompagnant, rendant ainsi les soins hors de portée des patients. Il s’y ajoute que certaines pathologies exigent pour les diagnostics un scanner et des IRM, dont la facturation, élevée, est souvent inaccessible aux malades. Ces difficultés expliquent très souvent le retard mis par les sénégalais à consulter, à ne pas consulter ou à se satisfaire malgré eux de la médecine traditionnelle. Ainsi l’accessibilité est considérée comme un concept éminemment géographique. La dimension géographique est cependant insuffisante pour la définir. En effet, l’accessibilité a aussi des dimensions sociodémographique, économique, culturelle, etc. (Wixey et al., 2003 ; Querriau et al., 2004), même si le terme est alors utilisé de façon imagée. Dès lors, l’accessibilité peut être envisagée comme la combinaison de plusieurs facteurs : attributs des populations, attributs des lieux de localisation des ressources, attributs des ressources auxquelles accéder, distance entre le lieu de résidence des populations et la localisation des ressources (Halden et al., 2005), qualité du réseau de transport et partition fonctionnelle de l’espace (Reynmond et al., 1998 ; Cauvin, 2005). Même utilisé de façon métaphorique, le concept d’accessibilité garde toujours une signification importante, puisqu’il qualifie les difficultés ou les facilités d’accès aux lieux, ressources ou services. Donc, il est important de préciser dans quelle perspective ce concept est utilisé. A ce propos, le titre de l’article de Love et Lindquist (1995) est très révélateur, puisqu’il précise d’emblée qu’on parle de l’accessibilité géographique «The geographical accessibility ». Notre intérêt porte sur l’accessibilité géographique, qui permet de mesurer les disparités spatiales dans la couverture sanitaire. Les inégalités d’accessibilité géographique à l’offre de soins sont souvent sources de griefs politiques, surtout de la part des quartiers pauvres. Une politique d’allocation spatiale de l’offre de soins plus équitable devient nécessaire. Sa mise en œuvre exige cependant la connaissance des disparités sociales et spatiales d’accessibilité géographique à l’offre de soins à une résolution spatiale fine. 3Plusieurs méthodes ont été utilisées pour mesurer l’accessibilité géographique aux structures sanitaires : distance à la structure sanitaire la plus proche (Német et Bailey, 2000; Gabrysch et al., 2011), densité de structures ou de praticiens à l’intérieur d’une unité administrative (Niang et Handschumacher, 1998), modèle gravitaire (Hansen, 1959; Mercier et al., 2008). Certes, la distance est une barrière à l’accès aux soins (Turin, 2010) et elle introduit souvent des inégalités d’accessibilité géographique La précarité retarde le premier contact du patient avec le système sanitaire. Le chômage et les faibles revenus ont été observés dans l’allongement du délai dû au patient. Il faut noter que les soins sont payés directement par les patients dans la plupart des pays en développement selon Lonnroth K, Aung T, Maung W, Kluge H, Uplekar M. Social franchising of TB care through private GPs in Myanmar: an assessment of treatment results, access, equity and financial protection. Health Policy Plan. 2007 May. Ces dépenses peuvent atteindre cent vingt-sept pourcent des revenus mensuels des malades selon Nedham et al. Ainsi une réduction du délai dû au patient a été observée lorsque des mesures facilitant l’accès financier aux services sanitaires ont été prises. En effet, deux articles ont constaté une précocité de la première consultation associée à la disposition d’une assurance maladie. Par contre un pouvoir d’achat permettant d’assumer le coût des soins diminue le risque de retard dû au patient de deux Wang Y, Long Q, Liu Q, Tolhurst R, Tang SL. Treatment seeking for symptoms suggestive of TB: comparison between migrants and permanent urban residents in Chongqing, China. Trop Med Int Health. 2008 Jul. Une fois rentré dans le système sanitaire, le patient continue de faire face aux obstacles financiers. Kiwuwa et al ont constaté qu’un coût élevé de la recherche de soins était associé à l’allongement du délai dû au système sanitaire. De même, Togbay et al ont observé que les patients les plus pauvres ont 2,29 fois plus risque d’avoir un délai dû au système allongé. Alors que Xu et al ont décrit une diminution de ce délai liée à la disposition d’une assurance maladie avec un risque relatif de 2,58 D’autres facteurs liés à la précarité peuvent modifier ces délais. Trois études ont noté une association entre la résidence en zone rurale et l’allongement du délai dû au patient avec un odds ratio de 1,4 et un risque relatif de 2,42 et une étude a observé le rôle de la ruralité dans l’augmentation du délai dû au système avec un odds ratio de 1,6 (71, 96-98). Cette situation pourrait s’expliquer par la précarité des populations rurales ou par une couverture sanitaire insuffisante. Kiwuwa et al ont observé que les agriculteurs sont plus exposés à l’accroissement du délai dû au patient avec un odds ratio de 4,7. Relation patient et medecin intervient ossi dans le processus d’acces car « La relation entre un patient et un médecin est le fondement de l’exercice médical. Il s’agit toujours d’une rencontre singulière et imprévisible, qui se construit autour du double langage, du corps et du symptôme et de celui de la parole. Celle-ci porte en elle un formidable pouvoir structurant, rassurant, mobilisateur de ressources ou au contraire uploads/Sante/ bobo-rapport.pdf