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27/9/2014 Retour sur les ECN 2014 | Le blog de MimiRyudo http://www.mimiryudo.c

27/9/2014 Retour sur les ECN 2014 | Le blog de MimiRyudo http://www.mimiryudo.com/blog/2014/05/retour-sur-les-ecn-2014/ 1/23 Posté le 27 mai 2014 par Michaël dans la catégorie Préparation ECN/iECN : fiches résumés Retour sur les ECN 2014 Comme je l’avais fait l’an dernier, je propose MA correction sur les ECN 2014. Pour innover, je vais analyser l’énoncé et répondre en ne mettant que des séries de mots clés. Et puis commenter de façon générale le dossier. Evidemment, je ne vais pas utiliser de support, ni aller sur les forums avant, sinon ça n’a aucun intérêt. Juste MON avis. Avec MES erreurs (des trucs que je mets en plus qui ne risquent pas grand- chose notamment). J’essaie de montrer comment je tâtonne et procède dans la rédaction d’un dossier pour les externes en D2/MED-4 et suivants. Pour ceux qui arrivent ici directement, je suis interne en médecine générale en 6ème semestre à Lille, et conférencier depuis 2 ans. Je n’ai pas fini major de ma promo (1689ème), je n’ai rien à voir avec les gens du CNG (j’aimerais toutefois les remercier un jour pour leur epic fail de 2011). Pour en lire plus, cliquez sur « en lire plus ». Si vous êtes en D4 et ne voulez pas en lire plus, ne cliquez pas ; si vous hésitez, ne cliquez pas ; si vous n’êtes pas sûr d’être sûr, ne cliquez pas. Sinon, si vous voulez avoir un avis sur ces ECN, bah… cliquez ! Ah oui et je ne mets pas les dossiers en ligne, parce qu’ils ne m’appartiennent pas ; ils sont toutefois disponibles actuellement ici . DOSSIER 1 Homme 25 ans (…) immeuble désaffecté : MST, alcoolémie, toxiques urinaires… Allongé au sol 1h : couverture, réchauffer, CPK, créat, ECG… Conduite addictive : suivi psy à distance Douleur thoracique puis perte de contact : angor, infarctus, SCA, vasoconstriction à la cocaïne (penser quand même hypoglycémie, iono, EEG…) Hypotension artérielle, vasoconstriction périphérique : remplissage, voire drogues vasopressives si choc cardiogéniqueHypoxémie sous 5l d’O2 : majorer O2, masque haute concentration Grattage : gale… MST, traitement des partenaires et contact… et puis grattage sur hypoperfusion aussi. Crépitants des 2 bases et BDC assourdis : euh… épanchement des 2 séreuses ? Péricardite ? OAP sur insuffisance cardiaque de choc cardiogénique ? Neuro : normal mais stuporeux. Pas de myosis en faveur d’une prise de morphine. Poudre blanche : bon bah voilà, cocaïne confirmée… A ce stade, globalement, on dit « oh là là »… 1. Quelle est la première cause à évoquer pour le trouble de conscience ? Pfff, la question mal posée quoi… Merci… Hypoglycémie. Urgence. Terrain : homme jeune, possiblement diabétique de type 1 (pas de connaissance des antécédents du patient, seulement sa carte d’identité) Consommation probable d’alcool (hypoglycémiant) Consommation de cocaïne et autres drogues (hypoglycémiantes – en pratique j’en sais rien mais ça ne peut qu’être positif ou neutre…) Argument de fréquence. Clinique compatible : trouble de conscience… Dextro facile à réaliser. Pas de correction spontanée. Catégories Faites médecine qu'ils disaient (vis ma vie d'étudiant en médecine) (37) Formation continue (fiches en médecine générale) (41) L'enfer c'est les autres (râlage divers, rétrovision : du vrai blogging en somme) (14) Le blog (7) Préparation ECN/iECN : cas cliniques originaux (12) Préparation ECN/iECN : fiches résumés (12) Une idée de la médecine (militantisme ponctuel) (4) Articles récents [FMC] Hyponatrémies sous anti-dépresseurs Administratif. Préventions chez la femme enceinte : CMV, Listeria, Salmonella, Toxoplasma [TNS-Sopra] 55 % des politiques d’avenir sont de gauche. Est-ce que angine + AINS = phlegmon ? Commentaires récents [FMC] Hyponatrémies sous anti-dépresseurs | Le blog de MimiRyudo dans Est-ce que angine + AINS = phlegmon ? mimiryudo dans Faites médecine qu’ils disaient (??/??) – Quatre semaines de l’autre côté Lumina dans Faites médecine qu’ils disaient (??/??) – Quatre semaines de l’autre côté Michaël dans Prescrire et dompéridone (suite et fin) Docteur Gécé dans Prescrire et dompéridone (suite et fin) Archives Choisir un mois Abonnez-vous à ce blog par email. Entrez votre adresse email pour vous abonner à ce blog et recevoir une notification de chaque nouvel article par email. Rejoignez 29 autres abonnés Adresse Email Rechercher 27/9/2014 Retour sur les ECN 2014 | Le blog de MimiRyudo http://www.mimiryudo.com/blog/2014/05/retour-sur-les-ecn-2014/ 2/23 Traitement urgent : resucrage. Evidemment mon autre hypothèse c’est une hypoperfusion cérébrale sur choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde par intoxication aiguë à la cocaïne… mais je pense que « première cause » n’est pas par ordre de fréquence ici, plutôt par ordre « algorithmique ». Une question, deux interprétations. GG. 2. Qualifier le tableau. Choc cardiogénique (tachycardie, hypotension artérielle, hypoperfusion périphérique avec extrémités froides, insuffisance ventriculaire gauche avec OAP) compliquant un syndrome coronarien aigu : infarctus du myocarde antéro-septo-latéral (Troponinémie augmentée, ondes Q de nécrose de V2 à V6, sus-décalage du segment ST évocateur d’un courant de lésion sous-épicardique de V2 à V6, sans trouble du rythme, trouble de conduction, microvoltage + images en miroir dans le territoire inférieur) par possible syndrome de Tako Tsubo compliquant une prise de cocaïne et d’alcool dans un contexte de précarité sociale (bonus cadeau). (poudre blanche sur le nez, contexte de squatt, cocaïne vasoconstrictrice / vasoconstriction d’artère coronaire gauche, alcoolémie à 1,9 g/l, hyperleucocytose de démargination) 3. Quel examen spécifique en urgence et qu’en attendez-vous ? Coronarographie (la TDM cérébrale pourrait se discuter sans doute, mais c’est pas « spécifique » et pas tellement dans la progression du dossier à mon avis). Normal (cardiomyopathie de stress / Tako Tsubo) ou anomalie coronaire sous-jacente Traitement : vasoconstriction de l’artère coronaire gauche : angioplastie / dilatation au ballonnet 4. Quelle cause de l’état actuel du patient ? Ctrl-C Ctrl-V. Prise de cocaïne et d’alcool dans un contexte de précarité sociale (même justification)… Je rajoute le non-myosis pour la non-héroïne… Et la gale pour la précarité (grattage). 5. Arguments en faveur d’une addiction : comment confirmer sa nature ? Terrain : homme jeune, immeuble désaffecté (squatt) Antécédent : conduites addictives Clinique : Poudre blanche (cocaïne) intranasale (sniffée / prisée) ; vasoconstriction compatible avec coke ; lésions de grattage (gale) Paraclinique : alcoolémie élevée Différentiel : glycémie normale ; pas de myosis en faveur d’une prise d’héroïne. Interrogatoire de l’entourage (membres présents sur les lieux…) ou du patient si possible Fouille du lieu et des vêtements (« Foreman… ») par les policiers ou pompiers ou le SAMU Analyse de la poudre intranasale (on peut aussi goûter mais je pense que le laboratoire peut rapporter plus de points aux ECN). Recherche de toxiques sanguins et urinaires : cannabis, héroïne, barbituriques, cocaïne… (je ne sais jamais lesquels peuvent être faits niveau sanguin…) 6. Peut-on renseigner la famille ? Quelles informations peut-on ou non transmettre ? Non. Violation du secret médical. Pas de dérogation dans ce cas (patient majeur). (Sauf si désignation d’une personne de confiance) Responsabilité pénale, civile et ordinale. On peut transmettre des informations sur : le diagnostic cardiaque, les traitements à entreprendre (accord pour les traitements invasifs), le pronostic / les complications. On ne peut pas évoquer : le lieu de l’accident (squatt), la consommation de drogues et d’alcool, l’alcoolémie. 7. Décès du patient. Quelle restriction ? Obstacle médico-légal à l’inhumation. L’intervention d’un tiers est possible (meurtre, homicide) Overdose de cocaïne. (D’ailleurs je rajouterais bien des overdoses un peu partout dans mes réponses…) Circonstances de décès louches. Souscrire Tag Cloud Administration angine antibiotiques blog cas clinique cas clinique corrigé CHU correction corrigé dermatologie diagnostic ECN ECN 2012 ECN 2013 Everybody lies externat externe faites médecine qu'ils disaient fiches FMC garde gynécologie Hippocrate House huit idées internat interne item 124 item 173 item 186 item 319 LCA Lille médecine médecine générale médecine interne officieux orientation pneumologie Prescrire procrastination pédiatrie RSCA Twitter urgences 27/9/2014 Retour sur les ECN 2014 | Le blog de MimiRyudo http://www.mimiryudo.com/blog/2014/05/retour-sur-les-ecn-2014/ 3/23 Permet une autopsie judiciaire. 8. Le médecin conseil demande un certificat mentionnant la cause du décès au cardiologue. Que faire ? Ne pas adresser de certificat. Secret médical. Le cardiologue doit demander à ce que la famille lui fournisse les clauses du contrat d’assurance. A leur demande, il pourra rédiger un certificat attestant que la cause du décès est compatible ou non avec le reversement de la prime. (Je crois). (Je bluffe bien, hein.) 9. Le père du défunt souhaite un compte-rendu médical. Ayant-droit après le décès de son fils. Droit d’accès au dossier hors opposition préalable du défunt. Faire une demande écrite (AR) au directeur de l’établissement avec preuve d’identité et d’ayant-droit Accès au dossier sous 8 jours pour consulter sur place en présence ou non d’un médecin. Envoi postal possible (frais au demandeur). C’est la loi du 4 mars 2002. Bon… Assez embêtant comme dossier, toujours le cul entre deux chaises à répéter les mêmes réponses : « coke en stock ». Là-dessus, ceux qui ont relu ma fiche sur le module 1 ont dû être contents ^^ La suite sous le trait… DOSSIER 2 Homme 46 ans : FRCV… Céphalées : antalgiques AVP, TC, HED, HSD : TDM (il a existé une brèche, ça peut sans doute recommencer) ; méningite aussi sur uploads/Sante/ corrections-ecn-2014.pdf