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Prolapsus génitaux chez la femme I. Introduction-Définition  migration anormal

Prolapsus génitaux chez la femme I. Introduction-Définition  migration anormale permanente ou transitoire d’un ou plusieurs organes pelviens modifiant la forme et/ou la situation des parois vaginales pouvant aller jusqu’à leur extériorisation à travers la fente uro-génitale.  Les organes des trois étages du pelvis peuvent être concernés : la vessie (cystocèle), l’utérus (hystérocèle), le rectum (rectocèle). Le prolapsus peut également concerner le dôme vaginal en cas d’antécédent d’hystérectomie, le cul-de-sac de Douglas seul (élytrocèle) ou associé à des anses intestinales (entérocèle) ; l’élytrocèle antérieure (prolapsus du cul de sac vésico-utérin) est exceptionnelle.  affectent directement la qualité de vie des patientes. Le prolapsus génital est une pathologie FONCTIONNELLE  perte de confiance en elles, se sentent moins attractive physiquement et sexuellement, se sentent moins féminine et ont une altération de l’image de soi Les patientes opérées d’un prolapsus génito-urinaire ont généralement entre 3 et 4 attentes Correction des troubles urinaires Correction des troubles digestifs Volonté de retrouver des activités normales (sport …) Améliorer leur santé globale Améliorer leur image de soi Améliorer leurs relations avec les autres De nombreuses techniques existent et sont adaptées régulièrement en même temps que progressent les connaissances physiopathologiques et qu’apparaissent de nouveaux matériaux. Cependant malgré les évolutions majeures qu’ont connues ces techniques, de nombreuses questions demeurent :  Quelle voie d’abord choisir : haute ou basse ?  Faut il ou non mettre des prothèses ?  Faut il ou non faire systématiquement une hystérectomie ? II. Rappels A. Epidémiologie  Le prolapsus génital est une pathologie fréquente.  La prévalence du prolapsus urogénital est de 30,8 % dont 21 % sont au stade 3 à 70 ans. Le risque global de la chirurgie du prolapsus est de 11,1 % à 80 ans et la récidive d’une réintervention est estimée à 29,2.  Dans les 30 ans à venir, le pourcentage des patientes âgées ira en augmentant et l’on estime un nombre de consultations pour cette pathologie multiplié par 10. B. Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien  Les structures de soutien des viscères pelviens comprennent le plancher pelvien proprement dit avec le muscle élévateur de l’anus et ses deux faisceaux pubo- et iliococcygien et le muscle coccygien solidaire du ligament sacroépineux.  Le périnée inclue les structures musculo-aponévrotiques sous-jacentes au muscle élévateur de l’anus : antérieur avec le sphincter strié de l’urètre et les muscles ischio- et bulbocaverneux, postérieur avec les fosses ischio-anales.  Les fascias pelviens doublent ces muscles: fascia pelvien et ses renforcements par les ligaments utérosacrés et cardinaux, en outre, les arcs tendineux du fascia pelvien (ATFP) et du muscle élévateur de l’anus (ATLA).  La statique pelvienne repose sur l’action conjuguée de toutes ces structures qui assurent un support antérieur (le « hamac » périnéal), moyen (les ligaments cardinaux et utérosacrés) et postérieur (fascia rectovaginal et centre tendineux du périnée).  L’orientation des viscères pelviens contribue à la statique pelvienne avec les angulations des réservoirs pelviens urinaire, génital, digestif Lors de la dynamique pelvienne, la modification de ces angles sous l’action des structures musculo- aponévrotiques est la traduction de l’adaptation pelvienne. C. Mécanismes de la statique pelvienne  Le maintien d’une anatomie pelvi-périnéale « normale » repose sur trois systèmes d’action synergiques : o un système suspensif (structures ligamentaires), o un systéme cohésif (accolements conjonctifs entre les différents organes) o un systéme de soutien (plancher pelvien constitué des muscles releveurs de l’anus, s’unissant entre vulve et anus pour former le noyau fibreux central du périnée).  Normalement, la résultante des forces de pression intra-abdominale est orientée vers le périnée postérieur et la concavité sacrée, préservant le point faible que constitue la fente uro-génitale.  Lorsque la statique pelvienne est perturbée, la résultante des forces de pression sollicite la fente uro-génitale. D. Mécanismes du prolapsus génital  L’étiologie des prolapsus est multifactorielle, avec schématiquement deux éléments à l’origine de la rupture d’équilibre de la statique pelvienne : dégradation des structures anatomiques et surcharge de pression imposée à celles-ci.  Le facteur essentiel est le traumatisme obstétrical : l’accouchement est responsable de lésions pelvi-périnéales plus ou moins importantes.  Les facteurs sont : o Les facteurs traumatiques : accouchement grossesse, chirurgie o L’hyperpression (toux, constipation obésité activité physique) o une prédisposition congénitale (laxité ligamentaire, anomalies du tissu conjonctif), o le vieillissement, la carence hormonale ménopausique, III. Symptomatologie IV. Examen clinique Inspection  Trophicité vulvo-vaginale,  existence de cicatrices,  mobilité du plancher périnéal antérieur (bombement de l’étage antérieur avec ouverture de la fente vulvaire lors d’un effort de poussée),  Périnée descendu (Défaillance complète plancher pelvien avec Risque de neuropathie pudendale d’étirement et d’insuffisance sphinctérienne (urétrale et anale) neurogène). Examen au spéculum monté  Examen gynécologique, état du col utérin.  Recherche d’une hystéroptose : traction à l’aide d’une pince de Pozzi (La mobilité normale ne dépasse pas 2 cm)  extraction progressive à l’effort de poussée du spéculum monté refoulant les colpocèles antérieure et postérieure  toucher vaginal en position debout et en poussée. Manoeuvre des valves  manoeuvre de la valve antérieure :Une des valves du spéculum démonté est appliquée sur la paroi vaginale antérieure et permet d’analyser la paroi vaginale postérieure pour rechercher une colpocèle postérieure  manoeuvre de la valve postérieure :la valve est appliquée sur la paroi vaginale postérieure et permet d’analyser la paroi vaginale antérieure à la recherche d’une colpocèle antérieure habitée habituellement par la vessie. S’il existe un prolapsus, la valve le refoulera et pourra permettre de démasquer à l’effort de poussée une incontinence d’effort. o Cystocèle par hernie médiane : volumineuse, forme classique en œuf de pigeon, perte des stries transversales du vagin, non corrigée par ascension des culs-de-sac vaginaux. o Cystocèle latérale : moins volumineuse, plus large, disparition des cul-de-sac vaginaux, persistance des stries transversales du vagin, corrigée par ascension des culs-de-sac vaginaux. Touchers pelviens  Perméabilité + mobilité vaginale + qualité des élévateurs de l’anus.  Testing musculaire : cote de 0 à 5 la force de contraction, en qualité et en durée, des faisceaux pubo-coccygiens à l’aide de doigts en crochet posés à la partie postérieure du vagin lors d’un effort de retenue.  Le toucher rectal apprécie le tonus anal et la force de contraction du sphincter, recherche une lésion de l’ampoule rectale, un prolapsus muqueux et surtout une rectocèle en plaçant l’index en crochet.  Le toucher bidigital recherche l’existence d’une élytrocèle au niveau de la cloison recto-vaginale. Autres examens  Etat général  sensibilité périnéale V. Classification des troubles de la statique pelvienne  Baden et Walker sont les premiers promoteurs d’une description détaillée de ce qu’ils ont appelé le profil vaginal. L’évaluation doit se faire sur forte poussée abdominale et, si besoin en position debout. Ils proposent l’utilisation d’une «grille » de 4 stades sur 4 sites, à savoir: 1. L’urètre 2. La vessie 3. Le col utérin (ou le fond vaginal) 4. Le rectum. Ces quatre sites sont évalués et classifiés selon la description du tableau 2.  Une nouvelle classification est proposée en 1994 par les membres de l’ICS (« International Continence Society ») et le «Commitee on Standardisation of Terminology ». Cette classification propose une standardisation multidisciplinaire de la terminologie permettant une comparaison plus fiable des résultats des études réalisés par des centres spécialisés. appliquées à des points de repère anatomiques : Les auteurs proposent donc de regrouper en stades dont le stade attribué concerne la partie la plus prolabée du prolapsus. Voici la classification proposée par les membres de l’ICS POP Q:  Stade 1 : tout reste intravaginal. Les critères du stade 0 ne sont pas respectés. o Le point plus bas du prolapsus est < -1cm.  Stade 2 : Le point plus bas est à la vulve. o -1cm £ prolapsus £ +1cm.  Stade 3 : Le prolapsus est extériorisé. o +1cm>prolapsus< lvt-2cm.  Stade 4 : Le prolapsus est totalement extériorisé. o Prolapsus ≥ lvt-2cm En cas de prolapsus associé à une incontinence urinaire, il faut utiliser une des 2 classifications, celle de l’ICS a le mérite d’être objective et reproductible mais elle est compliquée et peut être réservée aux études cliniques. En pratique clinique courante la classification de Baden et Walker est recommandée. VI. BILAN RADIOGRAPHIQUE A. Stadification du prolapsus vésical et de l’incontinence urinaire 1) Cystographie Examen radiologique de base : étude de la vessie et de l’urètre + étude de la continence et la miction. Vidéo urodynamique : couplage d’images scopiques et de données urodynamiques. Différents types de cystoptose  La cervicocystoptose est définie par la descente du col et de la base vésicale en dessous de l’horizontale au bord inférieur de la symphyse pubienne.  différencier la descente du col vésical (cervicoptose) du reste de la base vésicale. Différents stades de cystoptose  ptose vésicale de moins de 2 cm en dessous du bord inférieur de la symphyse pubienne = cliniquement à un prolapsus n’atteignant pas l’introït,  une ptose comprise entre 2 et 5 cm =prolapsus atteignant l’introït  un prolapsus de plus de 5 cm = prolapsus extériorisé. Incontinence urinaire : Mobilité uploads/Sante/ cours-prolapsus-elharrech.pdf