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RÔLE DE LA SUPPLÉMENTATION HEBDOMADAIRE EN FER ET EN ACIDE FOLIQUE CHEZ LA FEMM

RÔLE DE LA SUPPLÉMENTATION HEBDOMADAIRE EN FER ET EN ACIDE FOLIQUE CHEZ LA FEMME EN ÂGE DE PROCRÉER POUR FAVORISER UNE SANTÉ OPTIMALE DE LA MÈRE ET DE L’ENFANT La présente déclaration repose sur le consensus obtenu lors d’une consultation mondiale de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) sur la supplémenta tion hebdomadaire en fer et en acide folique en prévention de l’anémie chez la femme en âge de procréer, organisée à Manille (Philippines), du 25 au 27 avril 2007. Elle fait la synthèse des recommandations fondées sur une étude des dossiers demandée par le Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental (WPRO), ainsi que des données complémentaires présentées et discutées lors de la réunion des experts. Elle est destinée à un large public, dont les parte naires chargés de l’exécution des programmes, les chercheurs et les gouverne ments participant à la conception et à la mise en œuvre des programmes sur les micronutriments dans le cadre des interventions de santé publique. but L’anémie est une pathologie dépendant de nombreux facteurs et imposant une approche à plusieurs volets pour sa prévention et son traitement. Les carences en fer et les infections sont les facteurs étiologiques les plus fréquents, mais d’autres états pathologiques pourraient intervenir, parmi lesquels les carences en vitamine A, vitamine B12, acide folique et riboflavine, ainsi que les thalassé mies et les hémoglobinopathies. On estime à 30,2 % la prévalence de l’anémie chez les femmes qui ne sont pas enceintes et ce chiffre monte à 47,4 % pendant la grossesse (de Benoist B et al, 2008). La supplémentation hebdomadaire en fer, synchrone avec le renouvellement cellulaire des muqueuses, a été proposée comme la méthode la plus efficace de prévention pour les programmes de santé publique (Viteri FE, 1995 ; Viteri FE et al., 1998). Cette approche est intéressante parce qu’on pense que les effets secondaires sont alors moins forts. Elle serait aussi plus facile à gérer sur le plan opérationnel dans les communautés et à ci est publié sur le site de WPRO (www.wpro.who.int). Les observations, les conclusions et les recommandations de ces projets ont été publiées dans un supplément de la revue internationale Nutrition Reviews, décembre 2005 (II) S95–S108. Jusqu’à présent, plus d’une trentaine d’articles ont été publiés dans le monde pour rendre compte des observations, des conclusions et des recom mandations en ce qui concerne la supplémentation hebdomadaire en fer et en acide folique pour la prévention des carences en fer et de l’anémie. INFORMATIONS GENERALES CONSULTATION MONDIALE D’EXPERTS ORGANISEE PAR L’OMS L’OMS a organisé en 2007 à Manille une consultation mondiale d’experts sur la supplémentation hebdomadaire en fer et en acide folique pour la prévention de l’anémie chez la femme en âge de procréer, afin de discuter des constatations ressortant d’un examen des dossiers et des implications des résultats pour la santé publique, en particulier dans les pays en développement. La consulta tion avait plusieurs objectifs : l’évaluation formelle de l’examen, une analyse des données factuelles disponibles en ce qui concerne l’efficacité, l’efficience, l’innocuité et la faisabilité d’une supplémentation préventive dans le cadre de programmes pour améliorer les bilans en fer et en acide folique avant et pen dant les premiers mois de la grossesse, une discussion sur les conditions spéci fiques à réunir pour pouvoir instaurer efficacement ce type de programmes de façon et obtenir le plus probablement des effets sensibles sur la situation, la détermination des lacunes dans les connaissances et un établissement des priorités pour les combler et pour mener des recherches complémentaires. Le compte rendu de la consultation, avec les conclusions et les recommandations des participants, devrait être publié dans un supplément spécial du Food and Nutrition Bulletin en 2009 WHO/AFRO Gubb L pérenniser sur le long terme. L’amélioration des apports nutritifs en fer et acide folique pour les femmes en âge de procréer pourrait améliorer les issues des grossesses, de même que la santé maternelle et infantile. On envisage donc de recommander la supplé mentation hebdomadaire en fer et en acide folique dans le cadre d’une approche prag matique prudente, dans des milieux bien sélectionnés où il est possible de procéder à la nécessaire surveillance du programme. D’autres essais d’efficacité sur le court terme ont peu de chances d’apporter davantage d’informations utiles sur l’efficacité poten tielle au long cours. Les résultats des trois premiers projets pilotes ont été examinés lors d’une réunion précédente organisée à WPRO en octobre 2003. Le rapport de celle- WHO/NMH/NHD/MNM/09.2 RECOMMANDATIONS DE LA CONSULTATION Les recommandations résumées ci-dessous sont les conclusions auxquelles les experts sont arrivés à l’issue de la consultation. Il faudrait intégrer les stratégies pour combattre à la fois la carence en • fer et l’anémie, améliorer les réserves en fer et le bilan de l’acide folique chez les femmes en âge de procréer. Il faut envisager les traitements ver mifuges, les mesures pour la prévention des ankylostomes, la promotion d’une amélioration de la biodisponibilité des apports en fer, ainsi que des interventions pour lutter contre les autres causes fréquentes d’anémie, particulièrement le paludisme et d’autres infections, ainsi que la carence en vitamine A. Dans les groupes de population où l’anémie a une prévalence supérieure à • 20 % chez les femmes en âge de procréer et où il est improbable que l’on puisse instaurer dans les 12 à 24 mois des programmes d’enrichissement des denrées de première nécessité en fer et en acide folique, on envis agera la stratégie de la supplémentation hebdomadaire pour la préven tion des carences en fer, l’amélioration des réserves de fer avant la grossesse et du bilan de l’acide folique pour certaines femmes. Si l’on n’a pas d’informations sur la prévalence de l’anémie chez les femmes en âge de procréer, la prévalence de l’anémie dans d’autres groupes, comme les femmes enceintes (prévalence > 40 %) ou les enfants de moins de 5 ans, peut servir d’indicateur indirect. Si ces informations manquent égale ment, on pourra faire appel à d’autres critères, comme les habitudes ali mentaires ou la situation socio-économique. On pourra envisager de faire bénéficier prioritairement de cette intervention les femmes appartenant aux groupes de la population à faibles revenus et n’ayant pas forcément accès à des denrées alimentaires enrichies en fer ou à d’autres sources de fer d’une grande biodisponibilité. Les suppléments hebdomadaires doivent contenir 60 mg de fer sous forme • de sulfate ferreux (FeSO4, 7 H2O) et 2 800 μg d’acide folique, bien qu’on ait très peu de données sur la dose efficace d’acide folique pour une sup plémentation hebdomadaire. La supplémentation quotidienne en acide folique est efficace pour faire baisser le risque d’ATN (Botto LD et al, 1999). Les participants justifient leur recommandation concernant la supplé mentation hebdomadaire par l’administration de 7 fois la dose journalière recommandée en prévention des ATN et par des données expérimentales qui, bien que limitées, montrent que cette posologie permet d’améliorer la concentration en folate dans les hématies et de la porter à un niveau s’associant à une diminution du risque d’ATN. La posologie recommandée pour le fer dans le cadre de la supplémentation hebdomadaire peut provo quer des troubles digestifs passagers, avec l’émission de selles noirâtres, mais on ne signale aucun risque toxique à long terme. Les participants ont également convenu que la posologie hebdomadaire recommandée pour l’acide folique n’avait aucun effet toxique connu, bien qu’on ait des informations limitées à ce sujet. Deux études publiées sur l’évaluation de la supplémentation hebdomadaire en acide folique ont été examinées. Au Mexique, des femmes ont pris 5,0 mg d’acide folique pendant trois mois et la teneur en folate dans leurs hématies est restée dans une fourchette s’associant à une diminution du risque d’ATN de 50 % une semaine après la prise du dernier comprimé (Martinez-de Villarreal LE et al, 2001). Elles ont également révélé une baisse de 50 % du nombre des cas d’anencéphalie et de spina bifida, ainsi qu’une diminution sensible de la mortalité infantile et des incapacités après deux ans (Martinez-de Villarreal LE et al, 2002). En Nouvelle-Zélande, une dose hebdomadaire de 2,8 mg d’acide folique prise pendant 12 semaines a mis la concentration en acide folique dans les hématies à un niveau s’associant à une diminution du risque de porter un enfant présentant une ATN (Norsworthy B et al 2004). La supplémentation limitée au fer est indiquée dans deux situations. • On a montré que l’enrichissement des denrées de première nécessité en acide folique était très efficace et il est largement mis en œuvre. On ins taurera donc des programmes de supplémentation limitée au fer lorsque l’enrichissement en acide folique est devenu obligatoire et s’est avéré ef ficace, alors que l’enrichissement en fer soit n’a pas été instauré, soit est resté inefficace. Dans certaines régions, on administre des traitements antipaludiques antifoliques. Certaines données semblent indiquer que la supplémentation en acide folique pourrait diminuer l’efficacité de ces médicaments. Dans cette situation, il sera donc prudent d’envisager une supplémentation hebdomadaire limitée au fer. Après confirmation de leur grossesse, les femmes doivent bénéficier des • soins prénatals standard. Selon les recommandations actuelles de l’OMS, elles doivent recevoir une supplémentation uploads/Sante/ french 3 .pdf