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Dernière mise à jour le 22/3/2013 ITEM 28 INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Dernière mise à jour le 22/3/2013 ITEM 28 INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE - Préciser les modalités réglementaires. - Argumenter les principes des techniques proposées. - Préciser les complications et les répercussions de l’interruption volontaire de grossesse. Zéros MODALITES REGLEMENTAIRES - Limite : 14 SA - Dossier guide - Entretien social si mineure - Consentement écrit - Délai de réflexion de 7 jours - Clause de conscience - IVG médicamenteuse : avant 7 SA : mifepristone + misoprostol - IVG instrumentale : mifepristone + aspiration +/- curetage - Contraception - Prévention de l’allo- immunisation Documents légaux pour toute IVG : - Certificat de consultation initiale - Attestation d’entretien social pour les mineures - Autorisation parentale ou légale pour les mineurs - IVG ambulatoire : fiche de liaison avec l’établissement de santé référent - Déclaration anonyme à la DRASS Documents à conserver 1 an 1. Introduction : Historique - IVG légalisée par la loi Weil en 1975 modifiée par la loi du 4 juillet 2001 - 220 000 IVG en France pour 730 000 naissances - 1 femme sur 2 en âge de procréer aura une IVG Conditions légales - Délai légal : 14 SA - Mineures accompagnées par une personne majeure de leur choix - Après 12 SA, plateau chirurgical à disposition lors de l’IVG - Clause de conscience : Tout médecin peut refuser de pratiquer l’IVG Il doit alors référer la patiente à un autre médecin - IVG pratiquée dans un établissement désigné par arrêté préfectoral ou par un médecin ayant signé une convention - IVG remboursé à 80% (100% pour les mineures) - Pas besoin de justificatif pour les patientes étrangères 2. Déroulement : 1ière consultation Réalisable par tout médecin Objectifs - Confirmation de la grossesse et datation - Exclure une grossesse extra-utérine - Informer sur les méthodes, leurs risques et effets secondaires Anamnèse - Antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux - Antécédents gynéco-obstétricaux - Facteurs de risque de grossesse extra-utérine - Prise de traitement - Facteurs de risque d’IST, rapport à risque - Date des dernières règles - Signes sympathiques de la grossesse - Signes associés : métrorragies, douleurs abdominales, scapulalgies - Rhésus sanguin si connu par la patiente Examen physique - Général : poids, taille et IMC - Examen bilatéral et comparatif des seins - Palpation abdominale : douleur, défense - Examen gynécologique : Spéculum : Frottis cervico-vaginal Toucher vaginal : Douleur Taille de l’utérus Paraclinique - Groupage sanguin ABO, rhésus et RAI - -hCG - Echographie pelvienne abdominale et endovaginale Mesures associées - Information : Avantages et aides sociales si abandon de l’IVG Transmission et prévention des IST - Formulaire de l’ARS sur les aides pour les mères et leurs enfants - Remettre : Coordonnées d’une assistante sociale Adresse pour pratiquer l’IVG - Certificat attestant la demande d’IVG et le délai légal - 1 semaine de réflexion obligatoire - Délai compressible à 2 jours si urgence - Prescription d’une contraception pour le post-IVG Entretien social - Information, écoute et soutien - Obligatoirement proposée à une majeure - Obligatoire pour les mineures : attestation de consultation 2ème consultation - Confirmation par écrit de la demande d’IVG après réflexion de 7 jours - Prise, en présence du médecin, de mifepristone (anti-progestérone) - Prescription d’antalgique palier I ou II - Remettre à la patiente : Fiche conseil sur les suites normales Numéro à appeler en cas d’urgence 3ème consultation - IVG à proprement parler, 36-48h après la prise de mifépristone IVG médicamenteuse : prise de misoprostol (en consultation ou à domicile) IVG chirurgicale : aspiration - Début de la contraception dès le lendemain - Prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale si rhésus négatif - Déclaration obligatoire à l’ARS à visée épidémiologique 4ème consultation - Consultation de contrôle entre J14 et J21 - Conseillée mais non obligatoire - Vérification de la vacuité utérine, de l’arrêt des saignements, l’absence d’infection Dernière mise à jour le 22/3/2013 PRINCIPES DES TECHNIQUES PROPOSEES Mifepristone : - Décollement de l’œuf -  contractilité du myomètre - Ouverture et ramollissement du col Misoprostol : - Stimule les contractions utérines et la maturation cervicale Prise de misoprostol à domicile : - < 7 SA - < 1h de trajet avec le centre hospitalier référent - Information donnée sur les effets indésirables - Dossier médical remis à la patiente - Prise en charge anticipée de la douleur - Insister sur l’importance de la visite de contrôle IVG médicamenteuse - Peut être réalisée en ambulatoire par médecin ayant signé une convention - Grossesse ≤ 9 SA (≤ 7 SA selon AMM) - 2ème consultation : prise de mifepristone en présence du médecin - 3ème consultation : prise de misoprostol sous surveillance médicale - Expulsion au cours des 3h - Prescription antalgique + antiémétique - Contre-indications : Mifepristone : Asthme sévère non équilibré Insuffisance surrénale Allergie Grossesse non confirmée ou GEU Misoprostol : Insuffisance hépato-cellulaire Insuffisance rénale chronique Age > 35 ans + tabac Facteurs de risques cardio-vasculaires IVG chirurgicale - Sous anesthésie générale ou locale - 2ème consultation : prise de mifepristone en présence du médecin - 3ème consultation : Dilatation cervicale Aspiration endo-utérine +/- curetage doux - Examen anapath des débris - Surveillance postopératoire Pour les 2 - Prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale - Prescription d’une contraception COMPLICATIONS ET REPERCUSSIONS DE L’IVG IVG médicamenteuse Effets secondaires - Fébricule, nausées, vomissements, diarrhée - Hémorragie nécessitant parfois un geste - Douleurs abdominales Complications - Endométrite du post-abortum (rare) - Echec (5%) - Perdues de vue IVG chirurgicale Complications immédiates - Complications de l’anesthésie - Perforation utérine  péritonite - Hémorragie - Malaise vagal - Lésions cervicales (déchirure du col) Précoces - Echec (0,01%) - Syndrome du 3ème jour : hématométrie post-aspiration - Infectieuses : endométrite, salpingites, pelvipéritonites - Complications thromboemboliques - Rétention de débris trophoblastiques  métrorragies - Mort (< 1/100 000) Tardives - Retentissement sur la fertilité : synéchies, béance - Augmentation du risque de GEU Pour les 2 - Allo-immunisation materno-fœtale - Séquelles psycho-affectives INTERRUPTION MEDICALE DE GROSSESSE 1. Introduction : - Peut se pratiquer à tout moment de la grossesse - Conditions : Grossesse mettant en péril grave la santé de la mère Enfant atteint d’une pathologie grave et incurable au moment du diagnostic - Demande du couple examinée par un comité pluridisciplinaire - Si demande acceptée, 2 médecins doivent attester un certificat médical en 3 exemplaires 2. Modalités : - Fœtus viable  exitus in utero (fœticide) : Injection d’un produit anesthésiant Injection d’un oxique dans le cordon ou intracardiaque - Déclenchement de l’accouchement - La patiente peut demander à voir le fœtus - Déclaration anonyme obligatoire au directeur de l’établissement - Examen fœto-pathologique encouragé pour conseil génétique et dg prénatal ultérieur - Prise en charge psychologique étroite uploads/Sante/ item-028-interruption-volontaire-de-grossesse.pdf