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Techniques au quotidien Performances diagnostiques et stratégie d’utilisation d

Techniques au quotidien Performances diagnostiques et stratégie d’utilisation dans un laboratoire d’analyses médicales d’un test de recherche rapide de streptocoque du groupe A dans la gorge > About a rapid technique for detection of group A streptococci from pharyngeal specimens P. Joubaud Laboratoire des Tilleroyes, clinique Saint-Vincent, 40, chemin des Tilleroyes, 25044 Besançon cedex, France Reçu le 24 mai 2003 ; accepté le 15 juillet 2003 Résumé L’auteur fait part d’une expérience personnelle de l’utilisation du test rapide de détection du streptocoque groupe A Clear view Strep A®. © 2003 Éditions scientiﬁques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The author reports a personal experience in the use of rapid test for detection of group A streptococci. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Test rapide ; Streptocoque A Keywords: Streptococcus group A; Rapid test 1. Introduction Au début de l’année 1998, nous avons mis en place, au sein d’un laboratoire d’analyses médicales, un test de détec- tion rapide du streptocoque du groupe A (TDRSGA) : Clear view Strep A, pour tout prélèvement de gorge. Conformé- ment à la nomenclature des actes de biologie médicale, une culture bactérienne était effectuée systématiquement, chaque écouvillon étant ensemencé avant la réalisation du test. Au début, ce test était plutôt considéré comme une aide au diagnostic de pharyngite à streptocoque et seul un résultat positif était téléphoné au médecin prescripteur. Après quelques mois de pratique, nous avons évalué ce test en conditions réelles d’utilisation car la sensibilité des TDRSGA rapportée dans les recommandations de bonnes pratiques de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé nous semblait meilleure que celle obtenue avec notre test [14]. Par la suite, devant l’accueil favorable rencontré par ce test notamment auprès des pédiatres, une nouvelle stratégie dans le diagnostic biologique de l’angine a été élaborée au laboratoire. 2. Performances du test Clear view Strep A Une étude rétrospective du 28 janvier 1999 au 7 juin 1999 a été entreprise et a donné lieu à une communication afﬁchée au 16e colloque « Actualités en immuno-analyse et biologie spécialisée » à Liège du 20 au 22 octobre 1999. > NDLR : la Rédaction d’IBS a voulu insérer dans ses colonnes un témoignage d’utilisateur d’un test rapide dans un laboratoire d’analyses médicales. S’agissant du streptocoque du groupe A, cette contribution doit être analysée dans le cadre de l’évaluation comparative effectuée par l’Afs- saps et publiée en décembre 2002 (voir l’annexe reprise par l’auteur). Adresse e-mail : cbm@besancon.net (P. Joubaud). Immuno-analyse & Biologie spécialisée 18 (2003) 302–306 www.elsevier.com/locate/immbio © 2003 Éditions scientiﬁques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S0923-2532(03)00086-3 Pendant cette période, un prélèvement de gorge a été effectué sur 62 patients dont 41 enfants de moins de 15 ans (soit 66,1 % de la population totale), présentant des symptô- mes de pharyngite ; chaque échantillon étant ensemencé avant d’être testé. Nous avons été surpris par la prévalence des angines streptococciques authentiﬁées par une culture positive qui était durant cette période de 30,6 % dans la population globale et de 40 % chez les enfants entre 6–15 ans. En prenant la culture comme technique de référence, les indices de la valeur diagnostique de ce test sont : sensibilité : 63,2 % ; spéciﬁcité : 95,3 % ; valeur prédictive négative : 85,4 % ; valeur prédictive positive : 85,7 % et ﬁabilité : 85,4 %. La corrélation de ce test avec la culture bactérienne clas- sique est de 85,5 % (ensemencement sur gélose Columbia au sang de mouton avec acide nalidixique et colistine, incubée 24 heures à 35 °C sous CO2). L’étude des discordances entre le test et la culture était intéressante : • sept résultats étaient rendus faussement négatifs par le TDRSGA. En fait, tous les patients ayant un test négatif et une culture positive avaient moins de 12 ans, la médiocre acceptabilité du frottis de gorge chez les enfants pouvant avoir une inﬂuence directe sur la qualité du prélèvement et par-là même diminuer la sensibilité du test. De plus, le TDRSGA était réalisé après l’ensemencement du prélè- vement, ce qui pouvait entraîner une diminution de la quantité de streptocoques du groupe A au niveau de l’écouvillon [12] ; d’autant plus que parmi ces sept faux négatifs, trois avaient moins de 10 colonies (CFU) de Streptococcus pyogenes par boîte de pétri ; • deux résultats étaient trouvés faussement positifs par le TDRSGA chez deux patients déjà traités par amoxicil- line 24 heures avant le prélèvement : ce résultat conﬁrme que le test reste positif après l’éradication du germe par une antibiothérapie récente [17]. En dehors de ces deux faux positifs, aucune réaction croisée n’a été retrouvée entre ce test et l’isolement d’autres streptocoques bêtahémolytiques (groupes C, F ou G), de Streptococcus pneumoniae, d’Enterococcus faecalis ou de Staphylococcus aureus. 3. Stratégie d’utilisation d’un TDRSGA dans un laboratoire d’analyses de biologie médicale L’évaluation de ce test a permis de déﬁnir la place d’un TDRSGA dans le diagnostic étiologique d’une angine. La sensibilité modérée de notre test nous a obligé à réali- ser deux écouvillonnages : un pour l’ensemencement classi- que et l’autre réservé au TDRSGA. Cette modiﬁcation a permis de réduire le nombre de faux négatifs pour atteindre une sensibilité proche de 85 % par rapport à la culture bactérienne permettant une utilisation de ce test de façon satisfaisante. Actuellement, la recherche de streptocoque du groupe A dans la gorge est demandée régulièrement par plusieurs pé- diatres et occasionnellement par quelques médecins généra- listes. Le prélèvement est effectué au laboratoire et le résultat du test est donné dans les 10 minutes au patient préalablement informé par son médecin de la conduite à tenir en fonction du résultat du test : si le test est positif, une antibiothérapie est prescrite par le médecin ; si le test est négatif, le patient téléphone au laboratoire le lendemain pour avoir le résultat déﬁnitif obtenu par la culture. 4. Discussion Les tests de détection rapide du streptocoque du groupe A sont apparus aux États-Unis au milieu des années 1980 [6]. La plupart reposent sur la détection de l’antigène polysaccha- ridique présent dans la paroi de S. pyogenes révélé, après extraction, par une réaction antigène anticorps classique. Différentes méthodes sont utilisées pour visualiser cette réaction : historiquement, les premières utilisant l’agglutina- tion de particules de latex, moins performantes, ont été rem- placées, soit par des techniques immunochromatographiques sur bandelette ou sur cassette, soit par une technique immuno-optique [18]. Une évaluation comparative des 16 dispositifs actuelle- ment disponibles a été réalisée récemment par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) (annexe 1). Plusieurs facteurs sont susceptibles d’inﬂuencer la sensi- bilité des TDRSGA. Tout d’abord, la quantité de bactéries contenues dans l’échantillon est évidemment un facteur déterminant et même pour le test jugé actuellement le plus sensible (immuno-optique), le seuil de détection des TDRSGA est inférieur à celui donné par une culture bactérienne optimisée [2]. La qualité du prélèvement est également un élément très important et la médiocre acceptabilité du prélèvement pha- ryngé permettrait d’expliquer, en partie, la moins bonne sensibilité des TDRSGA chez les enfants. Les qualités intrinsèques des tests dépendent d’une part de la méthode utilisée pour révéler la réaction immunologique et d’autre part de la technique utilisée comme référence. Ainsi, dans plusieurs études, la sensibilité d’un test immuno-optique a été retrouvée supérieure non seulement à celles d’autres TDRSGA mais aussi à celle obtenue par une culture bactérienne [10,11] ; toutefois, d’autres équipes n’ont pas conﬁrmé ces résultats laissant supposer une inﬂuence du choix du milieu (gélose ou bouillon) et des conditions de culture (atmosphère et durée de l’incubation...) sur les per- formances de ces tests [15,16]. De plus, ce test est plus compliqué à réaliser et plus difﬁcile à interpréter que les tests immuno-enzymatiques les plus récents et apparaît peu adapté à une utilisation au cabinet médical. 303 P. Joubaud / Immuno-analyse & Biologie spécialisée 18 (2003) 302–306 Enﬁn, il a été récemment redécouvert que la sensibilité d’un TDRSGA dépend également des critères cliniques d’in- clusion des patients présentant des symptômes de pharyn- gite, la présence ou l’absence de certains signes augmentant la sensibilité des tests [7]. La notice technique de notre test indiquait une sensibilité de 95,8 % et surtout une valeur prédictive négative (VPN) de 98,1 % (sur un effectif testé de 392 patients), résultats bien supérieurs à ceux retrouvés dans notre évaluation alors que les procédures étaient identiques. En fait, l’étude d’évaluation du Clear view Strep A effec- tuée par la société Oxoïd n’apportait aucune précision quant à l’âge des patients testés et notamment, la proportion de sujets de moins de 15 ans n’était pas indiquée. Toutefois, la prévalence des angines streptococciques étant de 16,6 % dans cette étude, il est probable que la population testée contienne proportionnellement moins d’enfants que dans no- tre évaluation avec pour conséquence une VPN très élevée. En effet, il est nécessaire de rappeler que plusieurs indices diagnostiques d’un test (dont la valeur prédictive négative) dépendent de la prévalence de la maladie. De ce fait, plus uploads/Sante/ jou-baud-2003.pdf