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■38-A-20 Ménopause H. Baffet, G. Robin, B. Letombe Les symptômes liés à la care

■38-A-20 Ménopause H. Baffet, G. Robin, B. Letombe Les symptômes liés à la carence estrogénique lors de la ménopause sont délétères pour la qualité de vie des femmes, en particulier les bouffées vasomotrices, les troubles cognitifs et le risque de fracture ostéoporotique. L’efﬁcacité globale du traitement hormonal de la ménopause sur ces symptômes n’est plus à prouver. En revanche, depuis la parution des grandes études randomisées américaines en 2002, notamment celle de la Women Health Initiative (WHI), ce traitement était considéré comme délétère sur le plan du risque carcinologique mammaire et des risques cardiovasculaire et thromboembolique veineux. Depuis dix ans, de nombreuses réanalyses de ces études ainsi que la parution d’études plus récentes semblent modérer ces conclusions sans doute trop hâtives. L’utilisation d’un traitement associant des estrogènes naturels percutanés en association avec de la progestérone naturelle ne semble pas augmenter les risques mammaire et thromboembolique veineux. De plus, si le traitement est débuté chez des femmes jeunes en début de ménopause, il tendrait à avoir un effet protecteur sur le risque cardiovasculaire et sur le risque de démence. La clé de l’utilisation du traitement hormonal de la ménopause semble donc être le respect des bonnes indications ainsi qu’un choix personnalisé et réﬂéchit de son utilisation en fonction du proﬁl et de l’âge des patientes. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Ménopause ; Traitement hormonal de la ménopause ; Bouffées vasomotrices ; Cancer du sein ; Risque cardiovasculaire ; Ostéoporose Plan ■Introduction 1 ■Définition de la ménopause 1 ■Épidémiologie de la ménopause 2 ■Physiologie de la ménopause 2 ■Diagnostic 2 ■Physiopathologie de la ménopause 2 Bouffées vasomotrices 2 Conséquences neurologiques 3 Modiﬁcations cutanéomuqueuses 3 Modiﬁcations ostéoarticulaires 3 Modiﬁcations métaboliques 3 ■Traitements de la ménopause 3 Traitement hormonal de ménopause 3 Alternatives au traitement hormonal de ménopause 12 ■Conclusion 14 ■ Introduction La ménopause, dont l’étymologie grecque « meno » « pausis » signiﬁe la cessation des menstrues, est un phénomène physiolo- gique inéluctable, présent dans presque un tiers de la vie d’une femme. Il est donc logique de vouloir traiter la ménopause lorsqu’elle est symptomatique, en recourant à un traitement hor- monal de ménopause (THM). On parle de THM plutôt que de traitement hormonal substitutif (THS), puisque ce traitement ne se substitue pas à une carence pathologique, mais vient traiter un déﬁcit physiologique en estrogènes. Toutefois, depuis la contestation par plusieurs études amé- ricaines de l’effet globalement néfaste de ce traitement et les dernières recommandations très strictes de l’Agence franc ¸aise de sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps), un débat est lancé sur la « balance bénéﬁce/risque » liée à l’utilisation du THM. Ce débat est nourri par des données plus récentes remettant en cause la valeur scientiﬁque de ces études ainsi que l’extrapolation de leurs résultats à tous les types de THM. Le but de cet article, après un rappel fondamental sur la méno- pause et ses conséquences sur la santé des femmes, est surtout de livrer les données permettant de mieux comprendre le débat relatif à son traitement (THM). ■ Déﬁnition de la ménopause La ménopause est déﬁnie, a posteriori, par une aménorrhée d’une durée supérieure ou égale à un an, et est précédée par une phase de périménopause. Néanmoins, dans sa première année d’installation, une reprise passagère de l’activité ovarienne est possible, provoquant des menstruations sporadiques et imposant l’arrêt d’un éventuel THM [1]. La ménopause « naturelle » est un phénomène physiologique. Elle devient pathologique lorsqu’elle survient trop tôt dans la vie d’une femme, c’est-à-dire avant l’âge de 40 ans. On l’appelle alors EMC - Gynécologie 1 Volume 10 > n◦2 > avril 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1064(14)57480-4 © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/09/2019 par SCD LILLE 2 (13266). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. 38-A-20 ■Ménopause « insufﬁsance ovarienne prématurée » (IOP), mais nous nous abs- tiendrons de traiter ici cette maladie à part, qui pourrait faire l’objet d’un autre article. L’âge moyen de la ménopause est de 51 ans et ne semble pas se modiﬁer avec le temps. La ménopause est génétiquement déterminée, mais certains fac- teurs l’inﬂuencent : • elle est avancée, dans certaines ethnies (méditerranéenne et noire), et/ou par l’intoxication tabagique et la malnutrition ; • elle est retardée par la grande multiparité et l’alcoolisme. Elle peut également être provoquée de fac ¸on iatrogène : on dis- tingue alors la ménopause « chimique » secondaire à certaines chimiothérapies, la ménopause « chirurgicale » faisant suite à une ovariectomie bilatérale et, enﬁn, la ménopause « radique » consé- cutive à une radiothérapie ou une curiethérapie endovaginale. ■ Épidémiologie de la ménopause En France, 11 millions de femmes sont ménopausées, dont plus de 6 millions ont un âge supérieur à 65 ans. On estime à 430 000 le nombre de nouvelles femmes atteignant chaque année l’âge de la ménopause. Trois femmes ménopausées sur quatre souffriront d’un syn- drome climatérique qui durera au moins cinq ans dans 50 % des cas. Essentiellement prescrit dans les pays occidentaux, le THM existe depuis plus de 30 ans, et la majorité des femmes traitées a entre 50 et 60 ans [2, 3]. ■ Physiologie de la ménopause L’origine du phénomène est intimement liée au vieillissement ovarien et à sa répercussion sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. Ce phénomène se réalisant de fac ¸on progressive dès l’âge de 38 ans, on distingue donc deux phases successives : la périméno- pause (40–50 ans) et la ménopause installée. La périménopause est marquée par une altération progressive et ﬂuctuante des fonctions exocrine (ovulations inconstantes) et endocrine de l’ovaire (élévation du rapport hormone fol- liculostimulante [FSH]/17- estradiol). Cette période est donc la conséquence d’une alternance physiologique d’hyper- et d’hypofonctionnement ovarien. Ce n’est que secondairement, lors de la phase de ménopause, lorsque le capital folliculaire est franchement altéré et qu’aucun follicule n’entre plus en évolution, que la carence en 17- estra- diol est biologiquement visible ainsi que l’élévation progressive de l’hormone lutéinisante (LH). De fac ¸on concomitante, la pro- duction de la gonadolibérine (GnRH) est stimulée par la levée du rétrocontrôle négatif exercé par les hormones synthétisées par les cellules de la granulosa (inhibine B et 17- estradiol) sur l’hypothalamus. L’augmentation de l’amplitude et de la fréquence des pulses de GnRH majore l’élévation des gonadotrophines et en particulier de la LH [4]. L’élévation des taux endogènes de GnRH et la perte du rétrocontrôle par les hormones ovariennes vont donc provoquer une multiplication par dix du taux de FSH et par trois du taux de LH, par rapport à ceux de la femme en période d’activité génitale. Les taux de 17- estradiol, quant à eux, chutent de fac ¸on importante, jusqu’à atteindre des taux inférieurs à ceux retrouvés chez l’homme de même âge. De même, la progestérone chute à une valeur de 1 g/dl dont l’origine est principalement surrénalienne [4]. Néanmoins, la sécrétion hormonale des stéroïdes sexuels n’est pas nulle chez la femme ménopausée. En effet, il persiste une sécrétion d’androgènes, en particulier de delta 4 androstènedione, par les cellules de la thèque et surtout par la corticosurrénale. Cette hormone se transforme, par aromatisation dans le tissu grais- seux périphérique, la peau ou le foie, en estrone (E1) [5]. L’activité de l’aromatase augmente lors de la ménopause et compense la diminution des androgènes ovariens et surrénaliens. Ceci abou- tit à une production importante d’E1, qui est certes un estrogène faible mais qui se transforme partiellement en 17- estradiol dans divers tissus, tels ceux du sein ou de l’utérus, grâce à la sulfa- tase et la 17--hydroxystéroïde déshydrogénase. Cette conversion explique l’imprégnation estrogénique parfois observée chez la femme ménopausée. Sur le plan clinique, lorsque la ménopause est installée, on observe une impossibilité permanente de maturation folliculaire, ayant pour conséquence une anovulation constante et une amé- norrhée déﬁnitive. ■ Diagnostic Le diagnostic de ménopause est clinique et réalisé rétrospecti- vement par la présence d’une aménorrhée d’un an. Aucun dosage hormonal n’est donc nécessaire à ce diag- nostic. Cependant, dans certains cas, notamment si un doute persiste après une reprise d’activité ovarienne occulte, ou pour des patientes hystérectomisées ou recevant un traite- ment tel que la pilule estroprogestative et le traitement de « freinage-substitution » ou celles porteuses d’un système intra-utérin au lévonorgestrel, le praticien peut être amené à réaliser différents examens permettant de conﬁrmer la ménopause. L’administration de dix jours de progestatif (souvent la dydro- gestérone) n’entraîne pas d’hémorragie de privation chez la femme ménopausée, ce qui traduit une hypoestrogénie installée. Ce test doit être réalisé trois fois de suite pour afﬁrmer le diagnostic de ménopause. Les dosages hormonaux, utiles chez les patientes hystérectomi- sées ou lors de la période d’arrêt d’un contraceptif oral, montrent une FSH supérieure à 20 mUI/ml et un 17- estradiol effondré à moins de 50 pg/ml. Ces dosages sont à réaliser la veille de la reprise d’une nouvelle plaquette. ■ Physiopathologie de la ménopause La diminution des sécrétions hormonales, en particulier l’hypoestrogénie, a un retentissement sur un certain nombre de tissus chez la femme ménopausée. Toutefois, ce déﬁcit estrogénique est d’installation progressive et se uploads/Sante/ menopause-pdf.pdf