Avec la Complémentaire santé solidaire : Qui peut bénéficier de la Complémentai
Avec la Complémentaire santé solidaire : Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ? Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, vous et les membres majeurs de votre foyer devez : bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l'assurance maladie ou maternité en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France. avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fixé annuellement. Comment remplir votre demande ? Le droit à la Complémentaire santé solidaire est ouvert pour vous-même et pour chaque membre de votre foyer. Vous devez donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de : vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, vos enfants ou ceux de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS, âgés de moins de 25 ans, à votre charge réelle et continue : - qui vous sont fiscalement rattachés, - ou qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais qui vivent sous votre toit, Si la personne à charge vit en couple (marié(e), concubin(e) ou partenaire PACS) ou a des enfants ou d'autres personnes Dans cette rubrique, vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer bénéficiez du revenu de solidarité active (RSA) ou en a fait la demande et avez une demande de Complémentaire santé solidaire en cours à ce titre , de de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) ou de l’allocation supplémentaire vieillesse l'allocation Dans l’éventualité où votre foyer ne pourrait pas bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, la demande d’un jeune âgé de 18 à 25 ans de votre foyer pourra être étudiée individuellement s'il bénéficie ou a demandé à bénéficier du RSA. Vous devez nous faire connaître toutes les ressources, perçues en France ou à l'étranger et dont chaque membre de votre foyer a disposé au cours des douze derniers mois précédant votre demande. Vous n'avez pas à nous déclarer les ressources suivantes, elles ne sont pas prises en compte lors de l'étude de votre demande : le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité, certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l'allocation de rentrée scolaire, l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et le complément de libre choix du mode de garde, certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne, les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap, l'allocation compensatrice pour tierce personne et l'allocation personnalisée d'autonomie, certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salarié(e)s, autres prestations : les bourses d'études de l’enseignement soumises à conditions de ressources, les aides et secours financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable par exemple. LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER Demande de Complémentaire santé solidaire de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants âgé de 22 ans habite chez vous et a un enfant. Vos parents qui vivent sous votre toit doivent également faire une demande individuelle. - ou qui reçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire). des autres personnes de moins de 25 ans, y compris des enfants, à votre charge réelle et continue, qui vous sont rattachés fiscalement (ou à votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS). - vous ne payez plus vos dépenses de santé chez le médecin, le dentiste, le pharmacien, à l'hôpital, etc...; . - vous bénéficiez de tarifs sans dépassement chez les médecins ; . - la plupart des lunettes, prothèses dentaires et auditives sont intégralement prises en charge. En fonction de vos ressources, une participation financière peut être due. Le montant de cette participation varie NOTICE selon l'âge de chaque personne du foyer au 1er janvier de l'année d'attribution. a cerfa DGXOWHVKDQGLFDSpV $$+ $69 GHO DOORFDWLRQVXSSOpPHQWDLUHG LQYDOLGLWp $6, volontaires en service civique, etc.. aux S3711i (p1) (p1) (p2) N° 5226902 Toutes les autres ressources sont prises en compte. Déclarez le total des montants nets imposables figurant sur chaque bulletin de salaire des 12 derniers mois ou sur chaque de congés payés si elles ne sont pas versées par l’employeur, les rémunérations de stage de formation (autre que celles versées par Pôle Emploi) et des contrats de solidarité. Un abattement sera pratiqué sur le montant de vos revenus nets imposables pour en déduire le montant de la CSG et de la CRDS soumises à l’impôt sur le revenu. Indiquez le revenu professionnel tel que déclaré pour le calcul des cotisations sociales pour la dernière année civile ou le dernier bénéfice agricole forfaitaire connu. Si aucune déclaration n’a été faite, indiquez les revenus professionnels de l'année dernière et joignez un justificatif. Indiquez le montant du chiffre d’affaires de la dernière année civile. Un abattement sera appliqué sur ce montant en fonction du type d’activité. Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer percevez des allocations de Pôle Emploi ou une rémunération de stage de formation professionnelle versée par Pôle Emploi. Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer percevez ou avez perçu des indemnités journalières, une pension d’invalidité, une rente au titre d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle. Déclarez vos pensions de retraite (de base et/ou complémentaire) et rentes, qu’elles soient imposables ou non, ainsi que l’allocation veuvage, la pension de réversion, l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et l'allocation Indiquez si vous percevez des prestations familiales et/ou des aides au logement versées par la CAF ou la MSA. Indiquez la/les pension(s) alimentaire(s) perçue(s), que leur versement fasse suite ou non à une décision de justice. Indiquez si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous êtes logé(e) gratuitement : un montant forfaitaire sera ajouté aux ressources que vous nous déclarez. Déclarez le montant des sommes placées qui n’ont pas produit de revenus au cours des douze derniers mois : par exemple assurance vie, actions n’ayant pas généré de revenus etc. Ce montant sera intégré à hauteur de 3% de sa valeur. Autres ressources : déclarez ici vos autres ressources: par exemple les aides financières versées régulièrement par une institution, l’allocation de demande d’asile, les ressources perçues à l’étranger, les bourses d'étude de l’enseignement non soumises à conditions de ressources (ne déclarez pas les bourses qui vous ont été accordées à vous ou à un membre de Important : toute rentrée d’argent, même si elle n’est pas imposable, est considérée comme une ressource et doit être déclarée (ex : gains aux jeux, dons familiaux etc…) 2 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 NOTICE (suite) justificatif de versement (exemple : sommes perçues au titre de la pré-retraite). Doivent aussi être déclarées les indemnités supplémentaire vieillesse AS9 . Pour certaines d'entre elles vous n'avez pas à en indiquer le montant dont nous disposons par ailleurs (exemples : allocations familiales, allocations chômage...). Votre caisse peut vérifier vos ressources auprès des banques, services fiscaux... Vous trouverez, ci-dessous des précisions pour vous aider à compléter la rubrique ''Ressources'' de votre demande de Complémentaire santé solidaire. Reportez-vous pour cela au numéro de la rubrique ''Ressources'' correspondante sur le formulaire. Important : vous n'avez pas à remplir la rubrique ''Ressources'' si vous et votre conjoint bénéficiez du RSA ou si vous avez déposé une demande de RSA et disposez d'une attestation de la Caf ou de la MSA. Pensez à joindre l'attestation qui vous a été remise par votre Caf ou la MSA. Les pensions et obligations alimentaires que vous versez seront déduites de vos ressources selon votre dernier avis d'imposition. /HVUHYHQXVGHSODFHPHQWVRXPLVjO LPS{WQHVRQWSDVjPHQWLRQQHUGDQVO LPSULPpLOHQHVWGHPrPHSRXUOHVUHYHQXV GXSDWULPRLQH,OVVRQWSULVHQFRPSWHVHORQOHVLQIRUPDWLRQVTXLILJXUHQWVXUYRWUHGHUQLHUDYLVG LPSRVLWLRQFRQQX RXYRWUHGHUQLHUDYLVGHVLWXDWLRQGpFODUDWLYHjO LPS{W (QUHYDQFKHVLYRXVSRVVpGH]XQELHQRXXQWHUUDLQTXLQ HVWSDVORXpXQHYDOHXUORFDWLYHVHUDLQWpJUpHGDQVYRVUHVVRXUFHV 3HQVH]DORUVjQRXVIRXUQLUO DYLVGHWD[HIRQFLqUHHWO DYLVGHWD[HG KDELWDWLRQFRUUHVSRQGDQWjFHELHQ Vous souhaitez corriger une erreur ? Vous avez besoin d’aide ? Vous avez la possibilité de corriger les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit Pour ce faire, ou si vous désirez des informations complémentaires, ou nous rencontrer, vous pouvez prendre contact avec Assurance maladie : par téléphone au 3646 ou consultez le site www.ameli.fr votre caisse d'Assurance Maladie : (service 0,06 euro/min + prix appel) MSA : par téléphone contactez votre caisse de MSA ou consultez le site www.msa.fr votre foyer après étude de vos ressources). S3711i à l'erreur Vous pouvez également vous adresser à la mairie, aux services sociaux, à une association et consulter le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr Vous-même Vos nom et prénoms (nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il uploads/Sante/ s3711-demande-de-complementaire-sante-solidaire-0.pdf
Documents similaires
-
17
-
0
-
0
Licence et utilisation
Gratuit pour un usage personnel Attribution requise- Détails
- Publié le Mai 30, 2021
- Catégorie Health / Santé
- Langue French
- Taille du fichier 0.5437MB