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TDM THORACIQUE GUIDE D’INTERPRÉTATION Fabien Craighero Damien Heidelberg Antoin

TDM THORACIQUE GUIDE D’INTERPRÉTATION Fabien Craighero Damien Heidelberg Antoine Georges Loïc Boussel Hospices civils de Lyon, Hôpital de la Croix Rousse Remerciements - Pr Michel Panuel (APHM), Pr Jean-Yves Gaubert (APHM), Pr Kathia Chaumoitre (APHM), Pr Loïc Boussel (HCL) - Dr Antoine Georges, Dr David Chemouni, l’équipe de radiologie à l’hôpital cardiologique de Lyon (pour leurs iconographies), Dr Clément Proust, Dr Julie Kuntz, Dr Audrey Haquin, Dr Thibault Montvuagnard, Damien Heidelberg, Benjamin Coquart, Flavia Grangeon, Laurène Chevallier et internes des hôpitaux de Marseille et Lyon Cette présentation a pour finalité de servir de guide d’interprétation en imagerie thoracique, - En présentant dans un premiers temps la sémiologie et les gammes diagnostiques - Puis dans un second temps les pathologies, une dichotomie très imparfaite ayant été effectuée entre les pathologies touchant le parenchyme et celles touchant le médiastin. - Il faut préciser que les pathologies cardiaques n’ont pas été traitées. La bibliographie est citée en bas de page. Enfin, les iconographies sont tirées en grande partie des dossiers issus de l’APHM et des HCL mais également de la littérature et du site radiopediae. Introduction Etant donné sa taille, elle s’utilise grâce aux liens hypertexte. Si vous souhaitez l’utiliser dans un format PDF et utiliser les liens, vous pouvez me contacter à cette adresse: fabien.craighero@chu-lyon.fr Tables des matières Pathologies PLEVRE, PAROI Sémiologie et Gammes diagnostiques Pathologies du PARENCHYME - Voies aériennes - PID idiopathiques - PID autres - Métabolique/ toxique/ trauma - Inhalation/ pneumoconioses - Vascularites - Pathologies infectieuses - Pathologies congénitales - Tumoral - Transplantation pulmonaire et GVH Pathologies du MEDIASTIN - Tumeurs et syndromes de masse - Anomalies vasculaires - Traumatisme / hernies / infectieux 1 . SEMIOLOGIE et GAMMES DIAGNOSTIQUES Biblio: - Imagerie thoracique de l’adulte 3ème édition – sous la direction de Philippe Grenier - Ateliers d’imagerie thoracique – Gilbert Ferreti - Le lobule pulmonaire secondaire - Les grands syndromes - Lignes non septales - Réticulations inter-lobulaires - Réticulations intra-lobulaires - Verre dépoli - Crazy paving - Gamme diagnostique verre dépoli - Verre dépoli en mosaïque - Head cheese sign - Piégeage expiratoire - Condensation - Condensation chronique - Nodule - Nodule -morphologie - Nodule -contenu - Nodule -densité - Nodules bénins caractéristiques - Nodule bénin/malin - CAT - PET FDG - Avec Halo - Avec Halo inversé - Excavé - Cavité unique / multiples - Nodules multiples - Micronodules - Périlymphatiques - Centrolobulaires - Ubiquistes - Arbres en bourgeons - Kystes - Histiocytose X - LAM - Fibrose Lobule pulmonaire secondaire Bronchiole respiratoire Central dans le LPS Bronchiole terminale + artériole Périphérie du LPS Veines pulmonaires + lymphatiques Sémiologie Les grands syndromes Plusieurs types d’opacités - Opacités linéaires et réticulées - Lignes non septales - Lignes septales ou réticulations inter- lobulaires - Réticulations intra-lobulaires - Opacités nodulaires - Condensation - Verre dépoli - Hyperclartés - Kyste - Emphysème - Révision de l’architecture pulmonaire Sémiologie Lignes non septales Définition - Opacité linéaire ne respectant pas l’architecture pulmonaire (anatomie du lobule pulmonaire secondaire) - Prend la forme d’une ligne translobulaire, transpulmonaire - Deux étiologies - Atélectasie - Fibrose Une ligne non septale particulière: l’opacité curviligne sous pleurale - Définition: opacité concentrique à moins de 1 cm de la surface pleurale - Lg = 2 à 6 cm, épaisseur < 5 mm - Procubitus permet de la différencier de la gravito-dépendance - Yoshimura l’avait décrit initialement dans l’asbestose (mélange de lésions fibreuses péri-bronchiolaires et de collapsus alvéolaire) - Aucune spécificité car depuis elle a été observée dans d’autres fibroses Sémiologie Réticulations inter-lobulaires Définition - Épaississement des septa interlobulaires - Opacités linéaires de forme polygonale de 10 à 20 mm réticulations à « grand maille » Etiologies - Régulier - OAP (œdème interstitiel) - Lymphangite carcinomateuse - Pneumopathie atypique (virale, mycoplasme) - Pneumopathie aigue à éosinophiles - Maladie veino-occlusive, emphysème panlobulaire, Erheim-Chester, lymphangiomatose, Nieman Pick… - Perlé (nodulaire) - Lymphangite carcinomateuse - Sarcoïdose - Sarcome de Kaposi - Lymphome - Amylose (rare) - Déformation irrégulière - Sarcoïdose avec fibrose - PID/Fibrose (FPI, asbestose, collagénoses/vascularites, PHS chronique) Perlé (nodulaire) Lymphangite carcinomateuse Sémiologie Epaississement septaux réguliers OAP interstitiel Réticulations intra-lobulaires Définition - Petites opacités intra-lobulaires rectilignes ou courbes formant une réticulation dont les mailles mesurent < 10 mm (« petite maille ») - Rarement isolées Histologie - Traduisent des lésions - d’alvéolite murale (inflammation des septa inter- alvéolaires) - ou luminale (inflammation de la paroi des alvéoles) - Représentent un stade d’évolution vers l’image en rayon de miel au cours des pneumopathies interstitielles fibrosantes - Attention: on peut affirmer la fibrose quand - Les images réticulaires sont nettes - Les mailles sont irrégulières - Il y a des signes associés de révision de l’architecture pulmonaire 1 - Sémiologie Verre dépoli Mosaïque Diffus Etiologies Plus d’une centaine d’étiologies possibles!! Plusieurs formes - Centrolobulaire - Patchy - En mosaïque - Crazy paving - Sous pleural - Diffus 1 - Sémiologie Mécanisme - Traduit une augmentation de densité du parenchyme pulmonaire → manque de spécificité car plusieurs mécanismes peuvent être à l’origine de ce phénomène - 3 mécanismes - Comblement alvéolaire partiel - Alvéolite : infiltration murale ou luminale - Augmentation du flux capillaire = Opacité dont la densité laisse persister le dessin des scissures, des bronches et des vaisseaux et celui de toute structure pathologique Crazy paving Crazy paving Etiologies - Protéinose alvéolaire +++ mais aussi… - OAP - Pneumopathie infectieuse - Pneumopathie médicamenteuse - Pneumopathie lipidique exogène - Pneumopathie aigue à éosinophiles - AIP / SDRA - Adénocarcinome bronchiolo- alvéolaire - Hémorragie alvéolaire Définition Association de - Verre dépoli - Réticulations inter-lobulaires - Réticulations intra-lobulaires 1 - Sémiologie Isolé  répartition Périphérique Sous pleurale PID: PINS, UIP, DIP, collagénoses, asbestose, médicamenteux Diffus - OAP+++ - Pneumocystose++ - Médicament++ - Hémorragies et vascularites (Churg Strauss, lupus, Good pasture, microangéite) - PHS aigue/subaigue - SDRA - Sarcoïdose Diffus + respect des régions sous pleurales - OAP - Pneumocystose Associé à Kystes - LIP - Pneumocystose - PHS - DIP Nodules - Sarcoïdose (nodules périlymphatiques) - Hypersensibilité (nodules flous centrolobulaires) Gamme diagnostique verre dépoli Signes de fibrose - PINS - Sarcoïdose stade fibrose - PHS chronique Aigu/subaigu - OAP - Hémorragie pulmonaire - Mycoplasma pneumoniae - Hypersensibilité - Médicamenteux - PIA - Pneumocystose - Virale (herpes, CMV) - COP Chronique - PINS (idiopathique, collagénose, médicaments) - Pneumopathies interstitielles liées au tabac (BRPI, DIP) - Sarcoïdose - LIP - COP immunodéprimé Sémiologie Verre dépoli en mosaïque Définition - Coexistence de - Zones de verre dépoli - Zones de densité pulmonaire normale ou abaissée - Distribution souvent systématisée lobulaire, pluri- lobulaire, sous segmentaire Trois mécanismes possibles - Alvéolite - Lésions inflammatoires de la paroi alvéolaire - Dépoli = zones pathologiques - Bronchiolite constrictive - Obstruction bronchiolaire - Zones claires de trappage = zones pathologiques - Vasculaire - Thrombose artérielle pulmonaire - Artères obstruées - Territoires hypoperfusés clairs (= pathologiques) - Hyperperfusion territoires sains (verre dépoli) 1 - Sémiologie Alvéolite Bronchiolite Vasculaire Territoires Pathologiques Expiration forcée? Trappage Vaisseaux ? Calibre Normal ou diminué Calibre Diminué Sémiologie « Head cheese sign » Etiologies - Pneumopathie d’hypersensibilité +++ - Pneumopathie desquamative - Sarcoïdose - Pneumopathie atypique (mycoplasme…) Physiopathologie = ALVÉOLITE + BRONCHIOLITE - Verre dépoli en mosaïque (alvéolite) - Poumon normal - Trappage intéressant plusieurs lobules (bronchiolite) = aspect en « fromage de tête » Sémiologie En inspiration, Verre dépoli en mosaïque (alvéolite) + Plages saines En expiration, Trappage ++ (lobulaire) Aspect « en fromage de tête » Pneumopathie d’hypersensibilité Expiration forcée Sémiologie En inspiration, Verre dépoli en mosaïque (alvéolite) + Plages saines En expiration, Trappage ++ (lobulaire) Patient de 39 ans présentant une bronchiolite constrictive Piégeage expiratoire Penser à réaliser une expiration forcée en basse dose (0.2mAS/kg) pour ces pathologies Etiologies des bronchiolites constrictives - Post-infectieuse - Adénovirus, VRS, grippe - Mycoplasma pneumoniae - Mycobactéries - Aspiration bronchique - Ammoniaque, phosgène - Collagénoses - Arthrite rhumatoïde - Syndrome de Sjögren - Transplantation - Moelle osseuse, poumon, CP - Médicaments - Pénicillamine - Autres - MICI - DDB - AAE - Idiopathique Explore indirectement l’atteinte des petites voies aériennes Etiologies atteintes petites voies aériennes - BPCO, asthme - DDB, Mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive (DCP) - Bronchiolite constrictive (oblitérante) Sémiologie Condensation Définition - Augmentation de la densité pulmonaire en plages (segmentaires, sous segmentaires ou lobulaires) - Effacement des trajets vasculaires - Bronchogramme aérien - Absence ou faible degré de collapsus pulmonaire (ne pas confondre avec une atélectasie!!) D’un point de vue étiologique Il est indispensable de distinguer - condensation aigue - et condensation chronique car les étiologies sont différentes Pneumopathie lobaire Infarctus sur embolie 2 exemples de condensations aigues Sémiologie Sémiologie Différenciation condensation / atélectasie Atélectasie - Aspect triangulaire à bords concaves, nets (s’aider des reconstructions sagittales+++) (condensation bords convexes, contours flous avec verre dépoli en périphérie) - Pincement des structures bronchiques et des vaisseaux - Perte de volume du lobe, attraction scissure - Topographie (lobe inférieurs++, déclives…)/ épanchement - Prise de contraste +++ si thorax IV - Bronchogramme aérique non discriminant Condensation Absence de prise de contraste Atélectasie Prise de contraste Atélectasie - Triangulaire - Bords concaves - Perte de volume - uploads/Sante/ tdm-thoracique-guide-d-x27-interpretation.pdf