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Item 61 - Trouble schizophrénique de l'adolescent et de l'adulte. Objectifs CNC

Item 61 - Trouble schizophrénique de l'adolescent et de l'adulte. Objectifs CNCI • Diagnostiquer un trouble schizophrénique • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi à tous les stades de la maladie. Recommandations • Guide ALD: Schizophrénies, affection de longue durée / HAS /2007 • Polycopié national: Schizophrénie Référentiel ECN : Item 61 Mots-clés A savoir • Syndrome de désorganisation • Délire paranoïde (non systématisé) • Syndrome négatif • Critères DSM-IV: ≥ 6mois / exclusion • Formes: paranoïde / hébéphrénique • C°: psy / somatiques / toxiques / évolutives / iatro / sociales • Neuroleptique atypique anti-productif / monothérapie / long cours • Réabilitation psycho-sociale • Psychothérapie: soutien / familiale / psychoéducation / TCC • Social: MDPH/CDAPH /AAH /100% • Mesures de protection / suivi CMP • PHC: hallucinatoire / femme âgée • Risque suicidaire ++ • Prise médicament / toxique • Ex. neuro: cause organique • Facteur de décompensation • Globale et pluri- disciplinaire • Bilan préT: ECG / EAL / hCG • Prise en charge sociale • Suivi en secteur / CMP • Protection / sauvegarde Résumé Définition • Psychose chronique dissociative caractérisée par le trépied: • → [syndrome positif + syndrome négatif + syndrome de désorganisation] • !! Aucun signe clinique n'est pathognomonique Epidémiologie • Prévalence = environ 1 % de la population générale • Maladie fréquente et grave • Age moyen d’installation = adulte jeune: 15-25 ans (mais il existe des débuts précoces ou tardifs) • Sex ratio = légère prédominance chez l'homme (x1.4) • Evolution chronique / Espérance de vie plus faible que la population générale (FDR CV) Physiopathologie • Inconnue / multifactorielle +++ (génétique / trouble du neurodéveloppement / environnemental...) • Facteurs de risque Généralités Item 61 - Trouble schizophrnique de l'adolescent et de l'adulte. 10/08/2016 20:56 1/8 Génétique (variants hérités ou mutation de novo plus rarement) Obstétrical (difficultés périnatales) Environnemental (cannabis, migration, urbanisation) Diagnostic CLINIQUE Diagnostic positif = trépied schizophrénique • Délire paranoïde = syndrome positif Mode d’apparition: progressif (50%) ou brutal (BDA: 50%) Mode évolutif: délire chronique: > 6 mois Thèmes: multiples: persécution ++ / mégalomanie / mysticisme / filiation / somatique... ▪syndrome d’influence: conviction d’influer ou d’être influencé (voix..) ▪syndrome de référence: conviction que tout se rapporte à soi (exemple : la télé me parle) ▪syndrome de dépersonnalisation: altération de la perception de soi / dysmorphophobie possible (signe du miroir) Mécanismes: multiples ▪Hallucinatoire +++ : perception sans objet ▪Psychosensorielles = auditives (sons ou voix = acousticoverbales) > visuelles > tactiles, cénesthésiques, etc. ▪Intrapsychiques = automatisme mental ou syndrome d'influence ▪Intuitif : idée fausse admise en dehors de toute donnée objective ou sensorielle ▪Interprétatif : attribution d'un sens erroné à un fait réel ▪Imaginatif : fabulation ou invention où le sujet joue un rôle central Systématisation: médiocre: incohérent / flou / fluctuant Adhésion: totale le plus souvent / aucune critique Participation affective: variable: de pauvre à angoisses intenses !! Le délire est généralement non partagé par le groupe socioculturel du sujet (important en cas de situation clinique transculturelle) • Repli autistique = syndrome négatif Repli progressif vers le monde intérieur / jeux solitaires Emoussement affectif (visage figé, voix monocorde) / Anhédonie Discours pauvre ou alogie Avolition (↓ motivation) / Apragmatisme (↓ initiative motrice) +/- clinophilie, incurie Préoccupations hermétiques / abolition des conduites sociales / isolement • Syndrome de désorganisation (terme préférable à dissociation, plutôt en lien avec trauma) Désorganisation cognitive = « impénétrabilité » ▪Troubles du cours de la pensée: barrages / fading / diffluence / relâchement des associations ▪Troubles du contenu de la pensée: abstractionisme / hermétisme ▪Troubles du langage: néologismes / paralogisme / schizophasie / écholalie / glossolalie ▪Troubles de la logique: pensée magique / illogisme / rationalisme morbide Désorganisation affective = ambivalence affective ▪Discordance idéo-affective: sourire discordant/ rire immotivé ▪Emoussement affectif / athymhormie / sexualité désaffectivée ▪Irritabilité (crise clastique) / réactions émotionnelles inadaptées Désorganisation comportementale ▪Maniérisme gestuel / stéréotypies / échomimie / paramimie / parakinésie ▪Apragmatisme / négativisme psychomoteur (refus de serrer la main..) ▪Syndrome catatonique possible avec catalepsie, négativisme et troubles du comportement Autres syndromes associés Diagnostic Item 61 - Trouble schizophrnique de l'adolescent et de l'adulte. 10/08/2016 20:56 2/8 • Altération des fonctions cognitives (70%) Précèdent souvent le début de la maladie / à l'origine d'un handicap psychique important ++ Domaines les plus altérés = fonctions exécutives / mémoire épisodique verbale / attention et vitesse de traitement de l'information • Troubles de l'humeur associés (80%) Symptômes maniaques lors d'un épisode aigu / EDC au décours d'un épisode psychotique aigu +++ !! Penser au diagnostic de TROUBLE SCHIZO-AFFECTIF si les troubles de l'humeur sont présents à chaque décompensation Critères diagnostiques • Critères DSM-V +++ A. Au moins 2 signes pendant ≥ 4S parmi ▪Idées délirantes ▪Hallucinations ▪Discours désorganisé ▪Comportement désorganisé ou catatonique ▪Symptômes négatifs B. Dysfonctionnement social ou des activités C. Persistance des signes pendant ≥ 6 mois D. Exclusion d’un trouble schizo-affectif et de l’humeur E. Exclusion d’une pathologie organique / prise toxique • !! Critère E implique dans la prise en charge initiale (à savoir) Examen clinique ▪Prise des constantes: température / FC / PA ▪Rechercher prise de toxique / de médicaments ▪Examen neurologique: syndrome méningé / signe focal.. Bilan paraclinique minimal +++ selon la clinique et les atcds ▪Recherche de toxiques urinaires et alcoolémie ▪IRM ou TDM cérébrale / EEG / ECG ▪Iono-urée-créatinine-Ca / NFS / CRP / TSH ▪Bilan psychométrique (surtout si patient jeune) ▪Si confusion, résistance au Tt, vieux avec déclin cognitif : pousser le bilan somatique +++ • !! Remarque: si symptômes < 1M = épisode psychotique bref / 1-6M = trouble schizophréniforme / 0-6M = BDA en France Formes cliniques • Début Brutal (= BDA): 50% des cas / souvent précédé de prodromes (fatigue, difficultés d'attention, angoisses, déréalisation...) Insidieux: 50% des cas / diagnostic souvent tardif = retrait social progressif, modification des traits de personnalité • Schizophrénie paranoïde +++ Prédominance du délire paranoïde (Sd positif) Dissociation et repli autistique sont quand même présents Forme la plus fréquente / évolution par poussées • Schizophrénie désorganisée ou hébéphrénique Prédominance du syndrome de désorganisation Délire absent ou peu productif Début précoce (< 20ans) / pronostic sombre Personnalité prémorbide de type schizotypique (cf Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée), un trouble de) Item 61 - Trouble schizophrnique de l'adolescent et de l'adulte. 10/08/2016 20:56 3/8 • Formes à début tardif (> 40 ans) Forme encore appelée PHC en France / touche surtout les femmes (7/1) / hallucinations ++, pas de désorganisation • Formes à début précoce (< 18 ans) ou très précoce (< 13 ans) • Autres formes Schizophrénie dysthymique (trouble schizo-affectif): EDM-manie associées (à chaque décompensation) Schizophrénie pseudo-névrotique: ruminations anxieuses ++ Schizophrénie pseudo-psychopathique (héboïdophrénique): impulsivité et conduites antisociales ++ Schizophrénie catatonique: désorganisation comportementale ++ (négativisme / catalepsie) ▪Néanmoins, le syndrome catatonique se rencontre dans de nombreuses maladies (encéphalite, déficit en B12, troubles de l'humeur...) Diagnostics différentiels • Causes somatiques +++ (neurologiques, endocriniennes, infectieuses...) • Causes toxiques +++ (cannabis, amphéts, LSD..) • Troubles de l'humeur soit trouble schizoaffectif si à distance de l'épisode thymique, le trépied schizophénique persiste soit épisode thymique avec caractéristiques psychotiques si le trépied schizophrénique disparait à distance • Troubles délirants chroniques (cf Trouble délirant persistant.) Délire paranoïaque ▪Thème = toujours persécution ▪Mécanisme = toujours interprétatif ▪Systématisé +++ / extension en réseau ▪Participation affective +++ / adhésion totale Pas de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif au premier plan • Troubles envahissants du développement (cf item 65) Histoire naturelle • !! Schizophrénie = pathologie chronique • Evolution naturelle vers ↑ du syndrome négatif (repli autistique) et ↓ délire • Se stabilise en général après 2-5 ans d'évolution • Profil évolutif variable Paroxystique: accès / rémission (50% des cas / forme paranoïde ++) Progressive: « enkystement » du délire (25% / forme hébéphrénique ++) Amélioration vers guérison partielle (persistance de signes): 25% des cas Complications (6) • suicide: 10% des schizophrènes se suicideront: évaluer et prévenir (à savoir) • psychiatriques: troubles de l’humeur (EDM ++) / troubles anxieux / addictions +++ • somatiques: syndrome métabolique ++ / obésité / HTA / celles de l’addiction: IST, VHC si toxicomanie, cirrhose si OH.. • évolutives: enkystement du délire / décompensation sous traitement • iatrogènes: ES des neuroleptiques (syndrome extra-pyramidal, syndrome malin) • sociales +++ : marginalisation / désinsertion socio-professionnelle / handicap fonctionnel • !! Remarque : Espérance de vie ↓↓ (mortalité x 2-3 par rapport à la population générale) car comorbidités addictologiques / somatiques (cardiovasculaires ++) / risque de suicide ++ Facteurs de bon pronostic Evolution Item 61 - Trouble schizophrnique de l'adolescent et de l'adulte. 10/08/2016 20:56 4/8 • Terrain: femme / uploads/Sante/ trouble-schizophrenique-de-l-adolescent-et-de-l-adulte.pdf