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Dossier moniteur de football

Brevet de Moniteur de Football Titre à ?nalité professionnelle de niveau IV inscrit au RNCP - code NSF arrêté du août publié au Journal o ?ciel du août DOSSIER DE CANDIDATURE A L ? ENTREE EN FORMATION SESSION - LIGUE DE FOOTBALL DES HAUTS DE FRANCE Déclaration d ? activité enregistrée sous le numéro Siret ETAT CIVIL Madame ?? Monsieur ?? Nom Prénom Date de naissance Adresse Code Postal Ville Club Licencié e OUI ?? NON ?? Si oui numéro de licence ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Téléphone E-mail SITUATION SOCIO -PROFESSIONNELLE Précisez votre situation actuelle ? J ? exerce une activité professionnelle ? Je suis demandeur d ? emploi ? Je suis étudiant e ? Je béné ?cie d ? un contrat d ? insertion en alternance ? Je n ? ai aucun statut particulier Vous êtes salarié Quelle est votre profession Quel est votre statut travailleur indépendant ?? salarié du secteur privé ?? intérimaire ?? salarié du secteur public ?? Si vous êtes salarié du secteur privé précisez le type de contrat et le temps de travail - durée indéterminée ?? contrat à durée déterminée ?? - travail à temps plein ?? travail à temps partiel ?? Si vous êtes salarié du secteur public précisez votre situation le type de contrat et le temps de travail - fonctionnaire titulaire ?? agent non titulaire contractuel ?? - durée indéterminée ?? contrat à durée déterminée ?? - travail à temps plein ?? travail à temps partiel ?? Indiquez nom adresse et téléphone de votre employeur en cas de prise en charge de la formation par votre employeur Ligue de Football des Hauts de France Adresse Avenue du Pont de Bois CS VILLENEUVE D ? ASCQ CEDEX Mail contact nordpasdecalais ?f fr Web http nordpasdecalais ?f fr Déclaration d ? activité enregistrée sous le numéro auprès du préfet de la région Siret n - Code NAF Z CBrevet de Moniteur de Football Titre à ?nalité professionnelle de niveau IV inscrit au RNCP - code NSF arrêté du août publié au Journal o ?ciel du août Vous êtes demandeur d ? emploi Date d ? inscription à Pôle Emploi Adresse de votre agence Pôle Emploi DIPLOMES o o o o o Diplômes d ? éducateurs de football I OUI ?? NON ?? CFF OUI ?? NON ?? I OUI ?? NON ?? CFF OUI ?? NON ?? AS OUI ?? NON ?? CFF OUI ?? NON ?? CFF OUI ?? NON ?? Attestation fédérale de formation à l ? arbitrage délivrée par la FFF OUI ?? Brevet d ? Etat d ? Educateur Sportif er degré option football OUI ?? Autre ? ? ? ? ? ? ? ? NON ?? NON ?? Brevet Professionnel de la Jeunesse et des Sports mention football ? OUI ?? NON ?? Permis de conduire OUI ?? NON ?? PSC OUI ?? NON ?? ou autre diplôme de premier secours Dispose d ? un ordinateur et