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Réunica Santé Liberté RÉUNICA Prévoyance : Institution de prévoyance régie par

Réunica Santé Liberté RÉUNICA Prévoyance : Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, approuvée par arrêté ministériel du 31 décembre 1986 et enregistrée sous le numéro 965 par le Ministère des affaires sociales. SIÈGE SOCIAL : 154 rue Anatole France – 92599 Levallois-Perret Cedex. Tél.: 01 41 05 25 25 – Fax : 01 41 05 23 04. Réunica - Marketing/FM - Digi-France - Réf. 11928 - 03/2015 Option du Module Liberté 3 choisie par le salarié Ayants droit au contrat de Frais de santé État civil du salarié Situation du salarié dans l’entreprise M. Mme Mlle Nom : Prénom(s) : Nom de naissance : Date de naissance : Numéro de Sécurité sociale : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone domicile : Téléphone portable : Situation de famille : Marié(e) Pacsé(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Concubinage Séparé(e) judiciairement Nombre d’enfant(s) à charge : Option 1 Option 2 Cadre Non Cadre Autre (préciser) : Date d’embauche ou de modification (indiquer le motif) : Date de départ (préavis inclus) : Salaire annuel brut : Joindre impérativement la photocopie de l’attestation VITALE de l’assuré(e), celle de son conjoint et des enfants s’ils sont assurés sociaux ou étudiants. Nom Prénom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Conjoint / Concubin ..................................... ..................................... Enfants à charge ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... RÉUNICA Prévoyance met en place gratuitement pour tout nouvel affilié le système de télétransmission directe des décomptes de Sécurité sociale. Si vous refusez que ces décomptes soient directement télétransmis, merci de recopier la mention suivante : "Je refuse que mes décomptes soient directement transmis par ma CPAM" et de la signer .............................................................................................................................................................................................................................................. Raison sociale : .......................................................................................................................... Adresse : Code postal : Ville : Code NAF : Intitulé de Convention Collective (indiquez l’intitulé exact) : Entreprise adhérente N° SIRET : .............................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................Téléphone : .................................................................................................................................. ........................... .............................................................................................................................................. ....................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .................................................................................................... ..................................................... € ............................................................................................. ...................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... Courriel .......................................@.......................... ........................................................................................................................................................................................... Affiliation Modification Bulletin individuel d’affiliation aux options du contrat Réunica Santé Liberté à compléter par le salarié Exemplaire RÉUNICA La collecte de vos données personnelles est effectuée par votre organisme d’assurance à des fins de gestion administrative et commerciale et pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du groupe AG2R LA MONDIALE et à ses partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 154 rue Anatole France 92599 Levallois Perret cedex ou par mail à cil@ag2rlamondiale.fr. Il vous est possible d’adresser des réclamations relatives au bulletin d’adhésion ou au contrat par lettre simple à l’adresse suivante à AG2R LA MONDIALE, Service Gestion Prévoyance, 154 rue Anatole France - 92599 Levallois-Perret Cedex, sans préjudice des actions en justice que vous avez la possibilité d’exercer par ailleurs. Signature du salarié à assurer (précédée de la mention "lu et approuvé") Fait à : Date : Réunica Santé Liberté RÉUNICA Prévoyance : Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, approuvée par arrêté ministériel du 31 décembre 1986 et enregistrée sous le numéro 965 par le Ministère des affaires sociales. SIÈGE SOCIAL : 154 rue Anatole France – 92599 Levallois-Perret Cedex. Tél.: 01 41 05 25 25 – Fax : 01 41 05 23 04. Exemplaire Salarié Réunica - Marketing/FM - Digi-France - Réf. 11928 - 03/2015 Option du Module Liberté 3 choisie par le salarié Ayants droit au contrat de Frais de santé État civil du salarié Situation du salarié dans l’entreprise M. Mme Mlle Nom : Prénom(s) : Nom de naissance : Date de naissance : Numéro de Sécurité sociale : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone domicile : Téléphone portable : Situation de famille : Marié(e) Pacsé(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Concubinage Séparé(e) judiciairement Nombre d’enfant(s) à charge : Option 1 Option 2 Cadre Non Cadre Autre (préciser) : Date d’embauche ou de modification (indiquer le motif) : Date de départ (préavis inclus) : Salaire annuel brut : Joindre impérativement la photocopie de l’attestation VITALE de l’assuré(e), celle de son conjoint et des enfants s’ils sont assurés sociaux ou étudiants. Nom Prénom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Conjoint / Concubin ..................................... ..................................... Enfants à charge ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... RÉUNICA Prévoyance met en place gratuitement pour tout nouvel affilié le système de télétransmission directe des décomptes de Sécurité sociale. Si vous refusez que ces décomptes soient directement télétransmis, merci de recopier la mention suivante : "Je refuse que mes décomptes soient directement transmis par ma CPAM" et de la signer .............................................................................................................................................................................................................................................. Raison sociale : .......................................................................................................................... Adresse : Code postal : Ville : Code NAF : Intitulé de Convention Collective (indiquez l’intitulé exact) : Entreprise adhérente N° SIRET : .............................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................Téléphone : .................................................................................................................................. ........................... .............................................................................................................................................. ....................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .................................................................................................... ..................................................... € ............................................................................................. ...................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... Courriel .......................................@.......................... ........................................................................................................................................................................................... Affiliation Modification Bulletin individuel d’affiliation aux options du contrat Réunica Santé Liberté à compléter par le salarié Signature du salarié à assurer (précédée de la mention "lu et approuvé") Fait à : Date : La collecte de vos données personnelles est effectuée par votre organisme d’assurance à des fins de gestion administrative et commerciale et pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du groupe AG2R LA MONDIALE et à ses partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 154 rue Anatole France 92599 Levallois Perret cedex ou par mail à cil@ag2rlamondiale.fr. Il vous est possible d’adresser des réclamations relatives au bulletin d’adhésion ou au contrat par lettre simple à l’adresse suivante à AG2R LA MONDIALE, Service Gestion Prévoyance, 154 rue Anatole France - 92599 Levallois-Perret Cedex, sans préjudice des actions en justice que vous avez la possibilité d’exercer par ailleurs. Réunica Santé Liberté RÉUNICA Prévoyance : Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, approuvée par arrêté ministériel du 31 décembre 1986 et enregistrée sous le numéro 965 par le Ministère des affaires sociales. SIÈGE SOCIAL : 154 rue Anatole France – 92599 Levallois-Perret Cedex. Tél.: 01 41 05 25 25 – Fax : 01 41 05 23 04. Réunica - Marketing/FM - Digi-France - Réf. 11928 - 03/2015 Pièces à joindre selon situation Pièces à joindre dans tous les cas Photocopie de l’attestation VITALE de la Sécurité sociale pour chaque membre de la famille étant assuré social. Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) sur lequel figure le nom de l’assuré(e). Conjoint portant un nom différent de celui de l’assuré : Certificat de mariage Concubin(e) : Photocopie de l’attestation VITALE de la Sécurité sociale (à la même adresse que l’assuré) Attestation de vie maritale Partenaire d’un Pacte Civil de Solidarité : Photocopie de la convention de PACS Enfant de moins de 27 ans, poursuivant des études Certificat de scolarité et inscrit au régime étudiant de la Sécurité sociale : Enfant de moins de 25 ans en apprentissage : Photocopie du contrat d’apprentissage Enfant de moins de 25 ans domicilié chez l’assuré Attestation Pôle emploi en recherche d’un premier emploi : Enfant de moins de 27 ans domicilié chez l’assuré sous contrat Photocopie du contrat à durée déterminée en vue de favoriser son accès à l’emploi (Alternance, contrat d’adaptation ou de professionnalisation…) : Enfant handicapé quel que soit l’âge : Photocopie du justificatif de versement d’allocation Enfant adopté : Certificat de remise de l’enfant par la DDASS Enfant sous tutelle : Certificat de tutelle Si votre situation personnelle n’a pas évolué depuis votre affiliation au Module de base choisi par votre employeur, veuillez ne pas renvoyer ces justificatifs. Justificatifs à joindre pour une affiliation en Santé uploads/S4/ bulletin-d-x27-adhesion-mutuelle.pdf