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I- Introduction :  Problème de santé publique croissant  une grossesse à haut

I- Introduction :  Problème de santé publique croissant  une grossesse à haut risque ; pour la mère pour l’enfant  L’incidence de diabète pré gestationnel est en augmentation vu la pandémie du diabète type 2 dans le monde  Prise en charge optimale et multidisciplinaire. Définition OMS : Le diabète gestationnel (DG) est défini comme un trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse et ceci quelle que soit son évolution dans le post-partum. 2 entités différentes : — Diabète pré-gestationnel (DT1 ou DT2) — Anomalie de la tolérance glucidique apparue au cours de la grossesse et pouvant disparaitre au moins temporairement en post-partum (diabète gestationnel DG) II- Rappel physiologique :  La glycorégulation chez la femme enceinte se caractérise par variations métaboliques (2 périodes): 1ere moitié : ↑ sensibilté à l’insuline avec tendance à l’hypoglycémie et à la cétose 2ème moitié (20 SA): Insulinorésistance favorisée par les hormones placentaires (HPL et progestérone), l’élévation des hormones de la contrerégulation (cortisol, leptine, GH), la diminution de la tolérance au glucose  Passage transplacentaire : Passent la barrière hémato placentaire : Glucose, Corps cétoniques, les acides gras libres et les corps cétoniques L’insuline ne passe pas la barrière hémato placentaire.  Seuil rénal de filtration du glucose : Physiologiquement abaissé : souligne l’absence totale d’intérêt de la glycosurie III- Diabète gestationnel : Dépistage du diabète gestationnel :  Les principaux facteurs de risque retrouvés sont : — Le surpoids IMC ≥ à 25 kg/m2 — L’âge maternel supérieur à 35 ans ; — L’ethnie : origine maghrébine, africaine, antillaise, asiatique ; — Des antécédents familiaux au premier degré de diabète de type 2 (DT2) ; — Des antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (poids du nouveauné à la naissance > 4000g) ; — Des antécédents obstétricaux de mort fœtale in utero inexpliquée ; Comment dépister :  GAJ début de la grossesse  HGPO à 75g de glucose entre 24 et 28 SA  Diagnostic de diabète gestationnel retenu si 1 chiffre glycémique est pathologique : Glycémie à jeun > 0,92 g/l Glycémie à 1h > 1,80 g/l Glycémie à 2h > 1,53 g/l PEC diabète gestationnel :  Mesures hygiéno-diététique (régime)  Auto surveillance glycémie capillaire x 4 à 6/ jour  objectif : glycémie à jeun < 0,95 g/l , glycémie postprandiale (2 h) < 1,20 g/l  Insulinothérapie si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10j de règles hygiénodiététiques Complications diabète gestationnel : IV- Diabète pré-gestationnel : PROGRAMMATION PRECONCEPTIONNELLE :  Bon équilibre glycémique avec une HBA1c ≤ 6,5%  Mesures hygièno-diététique en cas d’obésité viser un IMC <30kg/m2  Arrêt des traitements contre-indiqués (antidiabétiques oraux, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans, hypolipidémiants)  Réalisation d’un examen ophtalmo + fond d’œil  Evaluer la fonction rénale et cardiaque.  Les contre-indications de la grossesse sont : La coronaropathie La rétinopathie floride La néphropathie avancée avec insuffisance rénale Hypertension sévère Complications :  Complications fœtales :  1er trimestre :  Risque de malformations congénitales sévères (Cœur, SNC, Squelette, appareil urogénital)  Risque de fausses couche précoce si : HbA1C >8%  2ème trimestre et 3ème trimestre :  Macrosomie fœtal : risque de dystocie des épaules  Hydramnios (15 à 30%), fréquent dès 26 SA expose au risque de prématurité.  RCIU (retard de croissance intra-utérin) surtout si néphropathie.  MFIU (mort fœtal in utero) surtout si diabète déséquilibré ou acidocétose.  Retard de maturation pulmonaire.  Complications néonatales (hypoglycémie, hypocalcémie, hyperbilirubinémie)  Complications maternelles : o Grossesse aggrave les complications microvasculaires o Rétinopathie diabétique : FO +/- angiographie avant la grossesse ou au tout début puis tous les trimestres voire tous les mois si problème. o Néphropathie diabétique : RCIU, accouchement prématuré, Risque d’infection urinaire majoré. o Neuropathie diabétique: La grossesse n’affecte pas l’évolution d’une neuropathie périphérique ou autonome o HTA : 25 à 30 % des grossesse diabétiques; expose au risque de toxémie gravidique ou pré éclampsie PEC diabète pré-gestationnel :  Mesures hygiéno-diététique (régime)  Auto surveillance glycémie capillaire x 4 à 6/ jour  objectif : glycémie à jeun < 0,95 g/l, glycémie postprandiale (2 h) < 1,20 g/l  DT2 : arrêt ADO et passage à l’insulinothérapie  DT1: intensification de l’insulinothérapie (schéma basal bolus)  Insulinothérapie :  Insulinothérapie optimisée par basal bolus ou pompe à l’insuline  Education technique d’injection  Education signes d’hypoglycémie et modalités de ressucrage (glycémie <0.7g/l) V- PEC obstétricale : Suivi concomitant au cours de la grossesse par un diabétologue et un obstétricien 7 à 12SA : la réalisation d’une échographie de datation 22 à 24SA : la réalisation d’une échographie à la recherche de malformation et bilan de pré- éclampsie 32 à 34SA : la réalisation d’une échographie à la recherche de macrosomie et surveillance de la croissance avec surveillance par un RCF deux fois par semaine Au-delà de 34SA : Echographie de dépistage de la souffrance fœtale et RCF un jour sur deux A partir de 38 à 39SA : programmer l’accouchement soit par voie haute ou basse selon les données obstétricales => césarienne n’est pas systématique Education technique injection insuline : VI- Surveillance post partum : • Surveillance glycémique chez la mère et le nouveau-né (risque d’hypoglycémie) • Diabète gestationnel : arrêt de l’insuline et surveillance GAJ ou HGPO 6 à 8 sem en post partum • Diabète pré-gestationnel :  DT1 : besoin en insuline diminuent de moitié et il faut reprendre le même traitement que celui antérieur à la grossesse.  DT2 : si allaitement il faut poursuivre l'insulinothérapie, si pas d’allaitement reprise des antidiabétiques oraux. • L'allaitement maternel est conseillé du fait de son impact favorable sur la diminution du risque de diabète chez l'enfant. Contraception :  Une contraception efficace est la clef d'une grossesse bien programmée  Avant le retour de couches : contraception locale ou orale par les micro-progestatifs.  Dés le retour de couches ou après 2 mois : contraception adaptée selon l’ancienneté du diabète, l’existence de complications dégénératives, d’une obésité, d’HTA, d’une dyslipidémie ou d’un tabagisme associés => Le dispositif intra-utérin reste le moyen le plus conseillé VII- Cas clinique : Mme Fatiha âgée 36 ans, DT 2 depuis 4 ans sous ADO, dyslipidémie sous statine Vous consulte car il est enceinte de 2 mois  Quel est le premier examen à demandez ? — HBA1C — Bilan dégénératif : créatinine, FO  Quel est votre PEC ? — Arrêt ADO et statine — Passe à l’insuline  Modalité de surveillance glycémique ? — Cycle glycémique par 15j à 1 mois — Objectifs : glycémie à jeun < 0,95 g/l, glycémie postprandiale (2 h) < 1,20 g/l VIII- Points essentiels :  Dépistage du DG chez les patientes à risque  Equilibre pré-conceptionnelle chez les femmes diabétiques (HBA1c <6,5%)  Suivi régulier diabétologue et obstétricale  L’accouchement par césarienne n’est pas systématique  Contraception efficace en post-partum uploads/Sante/ diabete-et-grossesse 1 .pdf