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1 Dossier d' inscription 2020-2021 Charlotte Loisirs /Fiche sanitaire de liaiso

1 Dossier d' inscription 2020-2021 Charlotte Loisirs /Fiche sanitaire de liaison N° 10008*02 MINISTÈREDE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l’Action Sociale et des Familles FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 – ENFANT NOM : PRÉNOM: DATE DE NAISSANCE: GARÇON  FILLE ANNÉE SCOLAIRE 2020-2021 CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT L'ACCUEIL DE L'ENFANT 2 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations del’enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui no n DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTITÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 – RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANTL’ENFANT L’enfant a-t-il un P.A.I (Projet d'accueil individualisé) ? OUI NON Si OUI, le P.A.I est à remettre à la directrice de l'accueil de loisirs au premier jour de présence de l'enfant accompagné d'uneordonnance récente et des médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance, ni sans P.A.I. L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ? RUBÉOLE OUI NON  VARICELLE OUI NON  ANGINE OUI NON  RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU OUI NON  SCARLATINE OUI NON  COQUELUCHE OUI NON  OTITE OUI NON  ROUGEOLE OUI NON  OREILLONS OUI NON  ALLERGIES: ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non  ALIMENTAIRES oui non AUTRES…………………………………………. PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 Dossier d' inscription 2020-2021 Charlotte Loisirs /Fiche sanitaire de liaison INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DESPARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC… PRÉCISEZ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………............................................................ 5 -RESPONSABLE DEL'ENFANT NOM............................................................................................PRÉNOM.................................................................................. ADRESSE(PENDANTLESÉJOUR)..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ............................................................. BUREAU : ............................................. NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)........................................................................................................... Je soussigné(e),...............................................................................................responsable légal de l'enfant, déclare exactsles renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature: uploads/Sante/ fiche-sanitaire-de-liaison-enfant-dossier-annuel-d-inscription-2020-21.pdf