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RAPPORT D'ENQUETE de Me Catherine Rudel-Tessier, coroner sur les causes et les

RAPPORT D'ENQUETE de Me Catherine Rudel-Tessier, coroner sur les causes et les circonstances des décès de Claude Desjardins, Yvette Lepage, Gérard Verret, Hélène Lessard, Marguerite Jacques, Lucie Ouellet, Roland Hamel, Colette Simard, Marcel Lamontagne, Guy Morin, Gabrielle Côté, Carolle Leclerc, Pierre Champagne et Roland Ouellet SURVENUS A QUEBEC À l'été 2012 Liés à l'éclôsion de légionellose Dossiers 158654,159042 à 159053,160043 Septembre 2013 Dossiers : 158654,159042 à 159053, 160043 TABLE DES MATIERES 1 INTRODUCTION 1 2 LA LÉGIONELLOSE 1 3 L'ÉCLOSION DE L'ÉTÉ 2012 : LA CHRONOLOGIE 2 4 LES TOURS AÉROREFROIDISSANTES DU COMPLEXE JACQUES- CARTIER : SOURCE DE L'ÉCLOSION 6 L'entretien général des tours 6 L'entretien particulier de l'été 2012 6 5 LES VICTIMES 8 Le décès de Mme Yvette Lepage 8 Le décès de M. Gérard Verret 9 Le décès de M. Claude Desjardins 9 Le décès de Mme Hélène Lessard 11 Le décès de Mme Marguerite Jacques 11 Le décès de Mme Lucie Ouellet 12 Le décès de M. Roland Hamel : 13 Le décès de Mme Colette Simard .....13 Le décès de M. Marcel Lamontagne 14 Le décès de M. Guy Morin 15 Le décès de Mme Gabrielle Côté 15 Le décès de Mme Carolle Leclerc 16 Le décès de M. Pierre Champagne 16 Le décès de M. Roland Ouellet '. 17 6 LES DÉCÈS POUVAIENT-ILS ÊTRE ÉVITÉS? „... 18 Les leçons de l'éclosionde 1996 : les recommandations de 1997 19 Le peu de gestes posés entre 1997 et 2012 19 L'absence d'outils disponibles en 2012 21 L'absence d'expertises 21 Les communications publiques 22 La fausse assurance de la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) 22 7 CE QUI A ÉTÉ FAIT DEPUIS L'ÉCLOSION 23 II Dossiers : 158654, 159042 à 159053,160043 8 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS .' 25 Agir pour éviter une éclosion -. 26 Agir lors d'une éclosion .....26 ANNEXE 1 — LA PROCÉDURE 29 ANNEXE 2 — LISTE DES PIÈCES 30 ANNEXE 3 - NOMBRE DE CAS JOURNALIERS 35 Dossiers : 158654,159042 à 159053, 160043 1 INTRODUCTION À l'été 2012, quatorze décès sont survenus dans le contexte d'une éclosion de légionellose dans la région de la Capitale-Nationale. Près de deux cents personnes ont, de plus, dû être traitées pour avoir été infectées par la bactérie Legionella pneumophila (L. pneumophila), une des cinquante-deux espèces de légionelle1. Le 30 août 2012, le ministre de la Sécurité publique demandait à la Coroner en chef du Québec d'ordonner une enquête publique visant à établir les causes et circonstances de ces décès et, comme la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès (RLRQ, chapitre R-0.2) le prévoit, faire s'il y a lieu des recommandations pour la protection de la vie humaine. J'ai été désignée le 11 septembre 2012 pour présider cette enquête dont les audiences publiques se sont tenues à compter d'avril 2013. Mon rapport est basé sur les nombreux témoignages entendus et les pièces déposées (liste en annexe). Il va sans dire que je ne ferai toutefois pas état de tous les détails de cette preuve et que j'ai, dans mes réflexions, pris en compte les représentations des parties intéressées à l'enquête. 2 LA LEGIONELLOSE La légionellose, sous sa forme grave, connue aussi comme la maladie du légionnaire est causée par une bactérie (la légionelle) qui se présente sous une cinquantaine d'espèces comportant de nombreux sérogroupes. L'espèce la plus fréquente (90 % des cas communautaires) est la Legionella pneumophila et le sérogroupe le plus souvent (80 %) retrouvé comme pathogène humain est le sérogroupe 1. Il s'agit, depuis 1987, d'une maladie à déclaration obligatoire. Les experts de la santé publique soulignent que la maladie est tout probablement sous-déclarée, car les cliniciens traitent en général de façon empirique les cas de pneumonie. Quoique la maladie se caractérise par une atteinte pulmonaire, les symptômes qui y sont associés sont divers : perte d'appétit, douleurs abdominales, diarrhée, nausées et vomissements, fatigue, douleurs musculaires, maux de tête, frissons et fièvre, toux sèche ou expectorations accompagnées de pus ou de sang, douleurs à la poitrine, difficulté à respirer et même confusion, délire, désorientation et hallucinations. La présentation clinique n'est donc pas typique et le temps d'incubation est très variable (on note un délai de 2 à 10 jours pour l'apparition des symptômes après que la personne a inhalé la bactérie2). Ce sont des tests de laboratoire (culture, sérologie, immunofluorescence et détection de l'antigène urinaire) qui permettent de diagnostiquer la légionellose. 1 Cette espèce compte elle-même 16 sérogroupes (dont le sérogroupe 1) et plusieurs sous-types dont le Pulsovar A. 2 Environ 45 % des personnes exposées à la bactérie développeront la maladie. Dossiers : 158654,159042 à 159053,160043 (L'examen clinique et même la radiographie ne permettent pas de distinguer la légionellose d'un autre type de pneumonie.) Lorsque l'état d'une personne affectée s'aggrave, d'importantes complications (détresse respiratoire, insuffisance rénale aiguë, défaillance multiorganes) peuvent s'installer et entraîner là mort du malade. Selon les études, les personnes les plus à risque de contracter la maladie (et d'en décéder) sont les hommes, les gens âgés de plus de 50 ans, les fumeurs, les grands consommateurs d'alcool, les personnes atteintes d'une maladie chronique ou immunodéprimées et celles qui ont subi une chirurgie récente. La bactérie se transmet principalement par l'inhalation d'aérosols, de fines gouttelettes d'eau contaminée (et non de personne à personne). Chaque année, des cas sporadiques sont signalés (au Québec en moyenne, de 1990 à 2005, 19,4 cas par année étaient déclarés alors que dans les années suivantes on constate une légère tendance à la hausse). Ils sont habituellement liés à l'eau chaude domestique (chauffe-eau, douches, baignoires à remous, spas, Jacuzzis). Toutefois, les tours aérorefroidissantes3 (TAR), les fontaines publiques et les eaux stagnantes sont également une source possible de contamination de l'air et sont plus susceptibles d'être responsables d'une éclosion. En effet, les facteurs favorisant la prolifération et la dispersion de la légionelle que l'on connaît sont notamment l'abondance de biofilm, les protozoaires, la corrosion et l'entartrage de l'installation, ainsi que la concentration des nutriments. Même si l'éclosion de 2012 est l'une des plus importantes à travers le monde, d'autres éclosions liées à des TAR ont fait de nombreuses victimes : en 2001, en Espagne 449 personnes ont été infectées. Des éclosions ont aussi eu lieu à Toronto en Ontario en 2005, S f S à Christchurch en Nouvelle-Ecosse en 2005 et à Edimbourg en Ecosse en 2012. Au Québec, trois éclosions avaient déjà été signalées : en 1996 (12 cas), en 2007 (2 cas) et en 2010 (6 cas). Lorsqu'elles sont associées à des tours de refroidissement, les éclosions impliquent toutes la Legionella pneumophila. 3 L'ECLOSION DE L'ETE 2012 : LA CHRONOLOGIE Le 18 juillet 2012, la Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale (DRSP) est avisée d'un cas de légionellose. Cette déclaration est suivie d'une deuxième le 24 juillet. Deux jours plus tard, le 26 juillet, trois nouveaux cas sont portés à son attention. Or, dans la région de la Capitale-Nationale, habituellement la DRSP reçoit 2 déclarations de légionellose par année. Il se passe manifestement quelque chose, "3 Une tour aérorefroidissante est une composante des systèmes de climatisation. Elle est habituellement située sur le toit des bâtiments et l'été, de la vapeur d'eau peut s'en dégager. Celle-ci peut contenir de la légionelle qui sera dispersée dans l'air ambiant. Dossiers : 158654, 159042 à 159053, 160043 d'autant plus que les personnes contaminées se trouvent concentrées dans un secteur de la basse ville de Québec. Le directeur déclare l'éclosion et, ayant des motifs sérieux de croire que la santé publique est menacée, il entreprend une enquête épidémiologique en vertu de l'article 96 de la Loi sur la santé publique (RLRQ, chapitre S-2.2). En procédant à une enquête épidémiologique, le directeur régional de la santé publique (le directeur) se donne des pouvoirs, dont celui de prélever des échantillons, d'ordonner des nettoyages, de mobiliser des ressources. À partir du 27 juillet, un plan d'action est donc élaboré. Étant donné la littérature scientifique, la DRSP pense immédiatement que la source de l'éclosion provient d'une tour aérorefroidissante. On cherche donc à joindre le plus rapidement possible les propriétaires de ces tours et à informer le réseau de la santé. Une info-MADO4 est donc transmise le 27 juillet5 aux cliniciens de la région de Québec confirmant l'éclosion. Par ailleurs, une alerte CIOSC6 est envoyée au réseau canadien de la santé publique. Le 31 juillet, un avis est donné aux répondants d'Info-Santé et par un communiqué de presse, la DRSP interpelle tous les propriétaires de TAR. On leur demande de s'assurer de leur bon fonctionnement et de procéder à un entretien immédiat afin de mettre fin à l'éclosion. À partir de ce moment, les médias7 diffusent régulièrement des renseignements sur les symptômes de la maladie et l'importance de consulter rapidement un professionnel de la santé. Les responsables de la santé publique de la région de la Capitale-Nationale multiplient les entrevues. Parallèlement à ces actions, on tente de répertorier les TAR da la région afin de joindre leurs propriétaires de façon spécifique. Il est facile de cibler les réseaux publics (notamment grâce uploads/Sante/ legionnaires-x27-disease-coroner-x27-s-report.pdf