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Prothèse complète immédiate M.-V. Berteretche, O. Hüe Le passage de l’édentemen

Prothèse complète immédiate M.-V. Berteretche, O. Hüe Le passage de l’édentement partiel à l’édentement total représente un « cap » psychologique difficile à franchir pour les patients. La réalisation d’une prothèse immédiate est une approche qui comporte de nombreux avantages psychologiques, mais aussi esthétiques et fonctionnels. Son indication dépend de facteurs généraux, mais surtout locorégionaux qui impliquent un examen clinique attentif à la fois des dents restantes et des secteurs édentés. Le succès de la prothèse immédiate est également lié au choix de techniques d’empreinte adaptées, au rétablissement de l’occlusion et à une approche esthétique personnalisée de chacun des cas cliniques traités. Enﬁn, la pérennité de la prothèse immédiate dépend de la préservation du capital osseux et par conséquent de la conception de la prothèse au niveau des dents devant être extraites et de l’approche chirurgicale le jour de l’insertion prothétique. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Prothèse complète ; Prothèse immédiate Plan ¶ Déﬁnition 1 ¶ Avantages et inconvénients 1 Avantages psychologiques 1 Avantages « biologiques » 1 Avantages esthétiques 2 Avantages fonctionnels 2 ¶ Indications 2 Facteurs généraux 2 Facteurs locorégionaux 2 Facteurs psychologiques 2 ¶ Réalisation technique 3 Préalables - Avulsion des dents postérieures 3 Première étape : empreintes 3 Deuxième étape : traitement des empreintes secondaires au laboratoire 5 Troisième étape : mise en articulateur des modèles 5 Quatrième étape : choix des dents antérieures 6 Cinquième étape : montage des dents absentes 9 Sixième étape : essai fonctionnel 9 Septième étape : montage des dents antérieures au laboratoire 9 Huitième étape : polymérisation 10 Neuvième étape : insertion prothétique 10 Dixième étape : suivi prothétique et pronostic 10 ■Déﬁnition La prothèse complète immédiate est une prothèse définitive conçue et réalisée entièrement avant l’extraction des dents restantes, et insérée immédiatement après. Elle ne doit pas être confondue avec une prothèse provisoire ou avec une prothèse de transition. Une prothèse de transition n’est pas une prothèse immédiate mais une prothèse sur laquelle des dents prothétiques peuvent être ajoutées au fur et à mesure que les dents naturelles sont perdues. Une prothèse provisoire ou temporaire, si elle est également insérée après les avulsions dentaires, est de concep- tion très différente, elle est plus simple et destinée à répondre à une urgence esthétique, fonctionnelle, à permettre une adapta- tion progressive au port d’une prothèse amovible. Dans ces deux types de situation, une prothèse complète conventionnelle est envisagée à plus ou moins court terme. [1, 2] ■Avantages et inconvénients Avantages psychologiques Psychologiquement, le passage de l’édentement partiel à l’édentement total reste une étape difficile à franchir. [3] Elle signe une atteinte à l’intégrité corporelle, un handicap physi- que ; la perte des dernières dents est également vécue par les patients comme une marque de vieillissement, de déchéance ; 45 % des patients sont, à des degrés divers, moralement touchés. [4] La mise en place d’une prothèse immédiate vient masquer cet état, l’intégration prothétique en est ainsi facilitée et l’attachement du patient à sa première prothèse complète révélera plus tard l’incidence psychologique essentielle de ce type de traitement. [5] Avantages « biologiques » Après les extractions des dernières dents restantes, l’insertion immédiate de la prothèse complète constitue un « pansement » qui favorise l’organisation du caillot sanguin, contient l’œdème postopératoire, mais surtout assure la protection du site d’extraction de tout traumatisme lié à la langue, aux dents antagonistes ou encore au bol alimentaire. Ainsi, le caillot sanguin protégé, une cicatrisation plus rapide intervient. L’insertion d’une prothèse immédiate influençant le compor- tement osseux et les phénomènes de remodelages qui en découlent demeure cependant un sujet controversé. [6] De multiples ¶ 23-325-K-10 1 Odontologie facteurs locaux, mais aussi régionaux et systémiques sont impliqués dans l’évolution des structures osseuses, support de la prothèse immédiate. Si à court terme la prothèse immédiate semble réduire la résorption, à long terme l’importance de la résorption est identique à celle mesurée dans le cas de prothèse complète conventionnelle. [7] Avantages esthétiques Les avantages esthétiques de la prothèse complète immédiate sont indiscutables : à aucun instant le patient n’apparaîtra édenté ! De plus, elle permet la conservation et la reproduction d’un certain nombre des informations acquises au stade préex- tractionnel, après analyse de leur valeur respective. [8] Avantages fonctionnels Le patient, grâce à la prothèse immédiate, retrouve non seulement une mastication et une déglutition satisfaisantes, mais aussi une phonation optimale. Grâce à l’insertion immé- diate de la prothèse, les organes paraprothétiques, et plus particulièrement les lèvres, restent soutenues en permanence ; leur position, leur tonicité sont préservées et les surfaces polies stabilisatrices prennent simplement le relais des organes dentaires. De plus, l’insertion immédiate de la prothèse apporte pour de nombreux patients un confort et un soulagement non négligea- bles. [6] À aucun instant, ils n’apparaissent, aux yeux de l’extérieur, privés de leurs dents. ■Indications La prothèse complète immédiate possède de nombreux avantages, mais le passage à l’édentement total reste délicat et l’indication de la prothèse immédiate doit être posée après une analyse scrupuleuse de l’ensemble des paramètres contribuant à la réussite de cette thérapeutique. L’extraction des dernières dents restantes dépend en effet de la prise en compte de facteurs généraux, locorégionaux et psychologiques. Facteurs généraux L’avulsion de l’ensemble des dents restantes peut être demandée par le médecin traitant en cas d’affections générales graves, et plus particulièrement lorsque la présence d’un foyer infectieux constitue un risque vital pour le patient (cardiopathie associée à un risque de rhumatisme articulaire aigu, etc.). De même, le traitement de lésions tumorales par radiothérapie impose l’élimination des foyers périapicaux douteux et de toute pathologie odontologique ne pouvant être efficacement traitée, mettant alors en péril l’état général du patient. Plus généralement, ce type de prothèse est particulièrement indiqué chez les patients angoissés à l’idée de paraître édenté, chez les patients ayant une activité professionnelle impliquant un contact avec le public ; mais aussi, en cas de traitement prothétique en urgence avant un voyage, des vacances... En revanche, des contre-indications existent, elles concernent des patients dont l’état de santé constitue un risque pour toute intervention chirurgicale. La réalisation d’une prothèse complète immédiate est égale- ment contre-indiquée chez des patients non motivés et/ou non coopératifs, pour qui l’insertion immédiate de la prothèse et le suivi post-thérapeutique semblent incertains. Facteurs locorégionaux Il s’agit des caractéristiques des dents restantes, des segments édentés, des relations interarcades et des organes para- prothétiques. Dents restantes Leur avulsion est indiquée lorsque leur valeur intrinsèque et/ou extrinsèque (déterminée par un examen visuel, digital, radiographique) est insuffisante. La valeur intrinsèque d’une dent dépend de l’étendue des destructions coronaires associées à des caries non traitées, particulièrement les caries cervicales (très défavorables) ou à la présence de restaurations volumineuses telles que des amalga- mes, des couronnes (valeur intrinsèque réduite). À cette évalua- tion s’ajoutent le volume et la morphologie de la cavité pulpaire, la qualité des éventuelles obturations endodontiques, la présence d’instruments cassés dans les canaux, rendant délicate, voire impossible, la reprise de traitement. La valeur extrinsèque dépend de la morphologie radiculaire (des racines divergentes sont favorables, des racines très coniques défavorables), du rapport racine clinique/couronne clinique supérieur ou inférieur à 1 (dans ce dernier cas alors très défavorable), des malpositions (rotations, versions, gressions). La qualité de la gencive marginale (épaisse, mince, fibreuse), la présence de poches, le degré de mobilité, l’importance de l’inflammation gingivale, le niveau du tissu osseux révélé par l’examen radiographique signent l’état du parodonte. À ces données, s’ajoutent l’évaluation de la qualité de l’hygiène des dents restantes, de la muqueuse, de la prothèse et l’aptitude du patient à maintenir une hygiène parfaite. Segments édentés La forme de l’arcade, la hauteur et la largeur des crêtes (classification d’Atwood), ainsi que la profondeur de la voûte à l’arcade maxillaire contribuent à la stabilité et à la rétention de la future prothèse complète. Dans des situations favorables (faible résorption, larges crêtes), associées ou non à une fibromuqueuse épaisse, adhérente aux plans profonds, l’extrac- tion des dernières dents compromises n’entraînera pas une situation complexe quant à la réalisation prothétique. A contrario, une crête édentée très résorbée, une muqueuse flottante représentent des paramètres défavorables ; la réalisation d’une prothèse immédiate est alors délicate et l’indication de l’extraction des dernières dents restantes doit être motivée par des problèmes généraux, ou des phénomènes algiques et/ou fonctionnels incontournables. Relations interarcades Les relations du type classe I favorisent la stabilité prothéti- que. En revanche, les relations interarcades du type classe II div. 1 ou classe II div. 2, les asymétries transversales, les supraclusies, favorisent l’instabilité prothétique, l’indication des extractions des dernières dents restantes doit être posée avec prudence (Fig. 1A, B). Organes paraprothétiques La position, le jeu de l’ensemble des organes paraprothétiques peuvent être un facteur défavorable et rendre délicate la mise en place d’une prothèse amovible complète. En absence de réhabilitation prothétique compensant l’éden- tement partiel, ou en présence de restaurations prothétiques instables, on peut observer fréquemment un comportement anormal de la langue, des lèvres, et des joues. L’indication d’une prothèse transitoire devra alors parfois se substituer à celle de la prothèse complète immédiate. Facteurs psychologiques Très souvent, uploads/Sante/ prothese-complete-immediate-m-v-berteretche-o-huee.pdf