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Rapport de stage de Gynécologie Obstétrique Menace d’accouchement prématuré et

Rapport de stage de Gynécologie Obstétrique Menace d’accouchement prématuré et prise en charge de l’enfant 1 Généralités 1.1 Mots clés MAP, rupture prématurée des membranes RPM, chorioamniotite, MMH, 2 mimétiques, infections au cours de la grossesse, distension utérine, utérus fibromateux, grossesses multiples, hydramnios, insuffisance utéroplacentaire. 1.2 Définitions La menace d’accouchement prématurée (MAP) : Début du travail avec effacement et dilatation du col après la 20e SA et avant la 37e SA. C’est la présence de contraction utérine suffisamment puissante et fréquente pour entamer l’effacement et la dilatation du col. Différer le traitement jusqu'à l’apparition des modifications cervicales peut réduire les chances de réussites de la tocolyse. L’accouchement prématuré (AP) : toute naissance survenue après 22 SA, d’un enfant de poids  500 g, et avant la 37e SA révolueHOROVITZ. Il faut bien distinguer la naissance avant le terme de 37 semaines et le retard de croissance intra- utérin (RCIU) ou hypotrophie foetale (définie par un poids de naissance de moins de 2.500g). Rupture prématurée des membranes (RPM) : rupture des membranes  1 heure avant le début du travail. On distingue selon l’age de la grossesse : - Le prématuré moyen : entre 33 et 37 SA, représente environ 80% de la prématurité - Le grand prématuré : entre 28 et 32 SA, représente 10% des accouchements prématurés - Le très grand prématuré : moins de 27 SA. représente moins de 1% La datation exacte de l’âge de la grossesse et l’échographie précoce permettent de distinguer un retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou un petit poids de naissance (PPN)  2500 g 1.3 Fréquence L’accouchement prématuré représente actuellement 6 % des naissances en France. La MAP avec membranes intactes représente 30 à 40 % des accouchements prématurés. Les accouchements prématurés sont responsables de 70 % de la morbidité néonatale et des dépenses sanitaires dans les services de néonatologie. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Obstétrique : Hôpital Saint Antoine - Paris 1 Rapport de stage de Gynécologie Obstétrique Menace d’accouchement prématuré et prise en charge de l’enfant Cette pathologie est la plus fréquente au cours de la gestation et intéresse environ 15 à 20% des grossesses. Malgré l’utilisation massive de moyens et d’efforts considérables, l’incidence des accouchements prématurés est restée stable pendant les 25 dernières années, montrant la nécessité d’une meilleure compréhension des mécanismes de l’accouchement prématuré NEWTON. La mortalité L'accouchement prématuré est la première cause de mortalité et de morbidité périnatales dans les pays industrialisés malgré les progrès fantastiques de la réanimation néonatale ces 20 dernières années. Plus de 80% de la mortalité périnatale est liée à la prématurité. 20 à 30% des enfants nés prématurément décèdent, les deux tiers de ces décès surviennent pour des âges gestationnels inférieurs à 29 SA. Cette mortalité est donc liée au terme mais également au poids de naissance. Le prématuré est particulièrement exposé aux risques suivants : - Détresse respiratoire et maladie des membranes hyalines par immaturité neurologique, inefficacité des muscles de la cage thoracique et par la destruction par l'hypoxie du peu de surfactant synthétisé. - Souffrance cérébrale et hémorragie intraventriculaire . - Entérocolite ulcéronécrosante . - Infections . - Ictère néonatal sévère . - Hypoglycémie . - Hypothermie . - Persistance du canal artériel . - Complications liées à la réanimation. La morbidité La prématurité est génératrice de séquelles : un tiers des prématurés nés avant 32 SA présenteront à long terme des séquelles essentiellement neuro-sensorielles. En termes de santé publique, on estime que le coût d'une naissance prématurée est trente fois supérieur à celui d'une naissance à terme. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Obstétrique : Hôpital Saint Antoine - Paris 2 Rapport de stage de Gynécologie Obstétrique Menace d’accouchement prématuré et prise en charge de l’enfant Les objectifs de la prise en charge incluent : - Prévision du de l’accouchement prématuré, difficile a établir chez la nullipare, chez les multipares les antécédents et l’histoire des grossesses antérieures sont les meilleurs indicateurs de la survenue d’une MAP ; - Diagnostic de l’accouchement prématuré ; - Identifier l’étiologie de la menace ; - Documenter l’état fœtal ; - Administrer une thérapie prophylactique et ; - Etablir un plan de surveillance et une éducation. L’accouchement prématuré à été associé avec plusieurs facteurs on en cite : a. L’infection : - Vaginoses bactériennes, - Maladies sexuellement transmissibles, - Chorioamniotite ; b. Distension utérine : - Grossesses multiples - Hydramnios c. Utérus fibromateux d. Béance du col e. Insuffisance utéroplacentaire : - Hypertension artérielle - Diabète type I - Abus de médicaments - Tabac - Alcool La MAP a été associée avec des situations stressantes de la vie quotidiennes, violences domestiques, deuil ou insécurité à propos de l’alimentation, l’abri ou le partenaire ; que ce soit indirectement par l’association de facteurs de risque ou directement par des mécanismes non complètement élucidés (Chlamydia endocervitis ; hémorragie du 3e trimestre). Actuellement le rôle du fœtus a été mis en évidence, ce dernier reconnaît un milieu intra-utérin hostile et précipite le travail NEWTON. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Obstétrique : Hôpital Saint Antoine - Paris 3 Rapport de stage de Gynécologie Obstétrique Menace d’accouchement prématuré et prise en charge de l’enfant 2. Physiopathologie 1.1 Données physiologique Le muscle utérin est un muscle lisse caractérisé par un haut niveau d’activité électrique et contractile spontanée. La contraction est associée à des ondes de diminution du potentiel de repos avec des pics d’activité surajoutées. L’excitation se propage de cellule en cellule mais la conduction électrique est lente et décroissante. Les gaps junctions facilitent la propagation de l’influx, ce sont des zones de faible résistance, elles permettent aussi la synchronisation des contractions à l’ensemble des cellules musculaires lisse du myomètre, elles sont sous l’influence des hormones stéroïdiennes et des prostaglandines LENG et augmentent en nombre prés du terme. Les oestrogènes et les prostaglandines induisent leur formation alors que les progestérones et les inhibiteurs des prostaglandines les diminuent. L’augmentation de la force des contractions est fonction de l’augmentation de la durée et de la fréquence des pics d’activité des zones pacemaker et de la propagation plus large des contractions. La quantité de Ca++ qui traverse la membrane cytoplasmique est insuffisante pour induire directement la contraction mais assez suffisante pour entraîner une libération plus importante de Ca++ à partir du réticulum sarcoplasmique, le Ca++ étant responsable directement du déclenchement de la réaction actine-myosine, l’utilisation d’inhibiteurs a canaux calciques influence largement la réponse utérine aux stimuli  GRAVES. Les progestérones permettent le relâchement des cellules myométriales. Les corticostéroïdes, le cortisol fœtal a un rôle dans le déclenchement du travail. L’utérus humain contient des récepteurs adrénergiques α et β dans la membrane cytoplasmique. La réponse de l’utérus à l’ocytocine est augmentée au cours du dernier trimestre (elle est apparue vers 22 SA) probablement sous l’influence des oestrogènes. Elle est augmentée par de petites doses de prostaglandines. En fait, les oestrogènes augmentent la formation des récepteurs à l’ocytocine, la progestérone la diminue. Les prostaglandines sont retrouvées, dans l’appareil reproducteur de la femme, au niveau de l’ovaire, le myomètre et le flux menstruel. Leurs concentrations varient pendant le cycle ovulatoire. Le sperme en contient aussi de grandes concentrations. Dans l’utérus gravide les prostaglandines se trouvent au niveau des membranes en grande quantité. A terme et pendant le travail les concentrations de prostaglandines augmentent dans le LA, les vaisseaux ombilicaux et le sang maternel. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Obstétrique : Hôpital Saint Antoine - Paris 4 Rapport de stage de Gynécologie Obstétrique Menace d’accouchement prématuré et prise en charge de l’enfant Les prostaglandines les plus abondantes dans l’utérus et le flux menstruel sont les PGE et les PGF ; la prostacycline PGI2 est limitée aux vaisseaux utérins, ombilicaux et fœtaux où elle pourrait servir à assurer un débit sanguin adapté et à maintenir le canal artériel. L’administration de PGE2 et de PGF2α produit des contractions utérines intenses et peut induire l’expulsion du fœtus. Les prostaglandines stimulent les contractions utérines. Les PGE sont dix fois plus actives que les PGF. La progestérone inhibe la synthèse des PGFα par l’endomètre en culture alors que les oestrogènes et l’ocytocine la stimule. La sensibilité aux prostaglandines augmente avec l’âge de la gestation mais pas comme celle de l’ocytocine. L’endothéline 1 est une uploads/Sante/ rapport-de-stage-de-gynecologie-definitif 1 .pdf