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Nom du client :____________________ Date : ____________________ L’évaluation globale de PACT 1ère partie : L’anamnèse psychiatrique, le statut mental et le diagnostic L’objectif : Le but de l’anamnèse psychiatrique, de l’évaluation du statut mental et du diagnostic est de recueillir soigneusement et systématiquement auprès du client et de sa famille, et après avoir pris connaissance des données de ses traitements antérieurs, des informations qui feront l’objet d’une évaluation du début de la maladie, des événements qui l’ont aggravée, du cours et des effets de la maladie, des traitements antérieurs et de leurs résultats, des comportements à risque, ainsi que du statut mental actuel. Cette évaluation servira à mettre au point avec le client et sa famille un plan de traitement et à s’assurer de l’exactitude du diagnostic. Instructions : Le psychiatre a la responsabilité de faire l’anamnèse psychiatrique, l’évaluation du statut mental et celle du diagnostic; il fait une description écrite de l’anamnèse psychiatrique qu’il versera au dossier du client. Cette description comprendra les résultats de la présente évaluation et l’anamnèse du fonctionnement psychiatrique et social préparée par l’équipe de traitement individuel, ce qui donnera à cette évaluation une dimension chronologique. L’évaluation débute au moment de l’admission ou à la première entrevue que le client aura avec le psychiatre. Les démarches auprès d’autres entités pour obtenir les informations relatives aux traitements antérieurs du client dans un hôpital ou en clinique externe doivent être faites à ce moment. Le psychiatre organisera des entrevues avec le client pour compléter l’évaluation au cours des trente jours qui suivent. Le psychiatre doit se présenter comme étant le médecin de l’équipe, responsable du traitement et de la supervision des membres de l’équipe traitante. Durant la réunion quotidienne organisationnelle du personnel et au cours des réunions de l’équipe de traitement individuel, le psychiatre communiquera les résultats de son évaluation; il en fera état aussi au cours de la première réunion tenue pour la planification du traitement. A. Raison de l’admission (plainte principale) telle que déclarée par le patient, la famille et/ou l’organisme référant B. Anamnèse de la maladie présente C. Objectifs du traitement et points forts personnels d’après le client D. Anamnèse des maladies mentales ou psychiatriques antérieures, en tenant compte du début de la maladie, des événements qui l’ont aggravée, de son cours et de ses effets, les traitements antérieurs et leurs réactions ainsi que les comportements à risque. Évaluation du traitement antérieur E. Examen de l’état mental Instructions : Cette section permet au psychiatre de noter la présence ou l’absence de symptômes significatifs dans les principales zones du fonctionnement mental et de comportement et d’y ajouter de courts commentaires. Par conséquent, après chaque item, écrire “oui” ou “non” et faire une description spécifique du comportement. À la fin, écrire un résumé qui devrait comprendre les aspects positifs et négatifs les plus pertinents de l’état mental de la personne. Tenue 1. Négligée, malpropre 2. Vêtements en désordre, sales 3. Vêtements atypiques, inhabituels, bizarres 4. Caractéristiques physiques inhabituelles 5. Non coopérant 6. Connaissance défaillante (prise de conscience, réaction, attention) Comportement 7. Défaillant Posture 8. Rigide, tendue 9. Atypique, inconvenante Mouvement du corps en général 10. Accéléré, augmenté 11, Réduit, ralenti 12. Atypique, étrange, inconvenant 13. Agité Amplitude et qualité du discours 14. Relevé, fort 15. Réduit, ralenti 16. Atypique (mauvaise articulation bégaiement etc.) Émotivité 17. Inconvenante quant au contenu de la pensée 18. Instable Humeur prédominante 19. Insensibilité, “ne sent rien” 20. Euphorique 21. Colère, hostilité 22. Peur, anxiété, appréhension 23. Dépression, tristesse 24. Crises de panique ou symptômes Expression 25. Anxiété, crainte, appréhension Faciale et compor- 26. Dépression, tristesse tement physique 27. Colère, hostilité, irritabilité global 28. Variabilité réduite de l’expression, figée, ne change pas 29. Attitude bizarre, inconvenante, “stupidité” 30. Exultant de joie Perception 31. Illusions (fausse perception d’un stimulus externe réel. Exemple : le bruissement des feuilles est perçu comme étant des voix) 32. Hallucinations (Une perception sensorielle dans l’absence de tout stimulus externe réel, dans n’importe quel mode sensoriel) A. Hallucinations auditives B. Hallucinations visuelles C. Autres hallucinations Discours / pensée 33. Obsessions (idées indésirables persistantes impulsions, ou images reconnues comme étant un produit déraisonnable de sa propre pensée) Contenu de la pensée 34. (un besoin persistant de vouloir passer à l’acte, allant souvent jusqu’à poser un geste contraire aux normes qu’on s’impose habituellement) 35. Phobies (une peur intense, irréaliste, récurante ou persistante, d’un objet ou d’une situation) 36. Irréalité (un sentiment d’irréalité ou d’étrangeté au sujet de son propre environnement) 37. Dépersonnalisation (un sentiment d’irréalité ou d’étrangeté au sujet de sa propre personne.) 38. Idéation suicidaire 39. Idéation homicide 40. Délire (Une fausse croyance, fermement ancrée malgré des preuves évidentes du contraire, et qui généralement n’est pas acceptée par les autres membres de la culture et de la sous culture de la personne) 41. Idées de référence (fausse croyance que des événements externes se rapportent à soi.) 42. Idées d’influence Courant de pensée 43. Trouble associatif 44. Débit de pensée réduit, ralenti 45. Débit de pensée augmenté Fonctionnement 46. Somme réduite de connaissance Intellectuel 47. Pensée abstraite déficiente 48. Capacité de calcul déficiente 49. Intelligence déficiente (compréhension) Orientation 50. Désorienté par rapport aux personnes 51. Désorienté par rapport aux lieux 52. Désorienté par rapport au temps Attention 53. Concentration déficiente sur les tâches mentales ou physiques Mémoire 54. Mémoire immédiate déficiente 55. Mémoire à court terme déficiente 56. Mémoire à long terme déficiente Perspicacité 57. Difficulté d’admettre l’existence de problèmes psychologiques 58. Blâme surtout les autres pour ses problèmes ou les attribue aux circonstances Jugement 59. Capacité défaillante de prendre des décisions raisonnables dans la vie Sommaire de l’état mental F. Évaluation sommaire Diagnostic des cinq axes du DSM 4 Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V Recommandations du plan de traitement Compilé par : ___________________ Date de compilation________ uploads/Sante/ anamnese-psychiatrie.pdf