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imprimer la page Le paludisme : petite introduction Dans un monde parfait, quiconque se trouvant dans des zones où sévit le paludisme pourrait utiliser tout un arsenal thérapeutique, afin de lutter contre les moustiques, les parasites et de prévenir toutes infections malencontreuses. Mais le monde n’est pas parfait et malgré les recommandations de l’OMS et les mesures de prévention prises pour éradiquer le paludisme, cette maladie est responsable de 300 à 500 millions de malades et de 1.5 à 2.7 millions de décès par an. Le paludisme est un réel problème de santé publique mondial et demeure la parasitose tropicale la plus importante. Plus de 90 pays habités par un total de 2.4 milliards de personnes, représentant environ 40% de la population mondiale, sont concernés. 80% des cas sont enregistrés en Afrique subsaharienne, où ils concernent majoritairement les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. Le paludisme se répartit aussi entre le continent indien, le sud−est asiatique, l’Océanie, et le continent américain. Provoquée par des parasites hématozoaires, les Plasmodium, cette maladie est transmise par la piqûre de certains moustiques, les anophèles. Des quatre espèces de Plasmodium infectant l'être humain, P. falciparum est la plus répandue et est responsable des complications mortelles ; Plasmodium vivax est la seconde espèce importante en terme de morbidité. Elle pourrait causer plus de 80 millions de cas par an. Il existe une dimension sociale et économique forte de l’infection à Plasmodium. Les personnes à haut risque sont des personnes pauvres et marginalisées. L'accès facilité aux structures de soins et un traitement précoce sont des éléments majeurs dans la lutte contre le paludisme. Les observations de ces dernières années pointent sur une situation qui ira en s’aggravant si des actions efficaces ne sont pas prises. Ces tendances sont : * une épidémie de paludisme en augmentation, * une mortalité galopante ces trente dernières années en Afrique sub−saharienne, * une augmentation de la résistance de P. falciparum aux drogues, * un problème croissant de résistance des Anophèles aux insecticides, Inserm−Actualités 5 * une ré−émergence de P.vivax dans des zones où il avait été éradiqué (Asie centrale), * une augmentation des cas de paludisme dans les pays dits développés. Rappel du cycle du Plasmodium Les Plasmodium ont un cycle de vie complexe qui implique plusieurs phases et habitats distincts. Le moustique−vecteur injecte le parasite à son hôte lors d’un repas de sang nocturne. Seules les femelles de cet insecte piquent l'homme. Le parasite injecté se présente sous la forme d'un sporozoïte. Il circule dans le sang pour pénétrer dans le foie où il s'y multiplie par divisions cellulaires (schizogonie) pendant dix à quinze jours. Pour certaine espèce (n’incluant pas P. falciparum), l’infection hépatique peut devenir latente et permettre au parasite de survivre longtemps dans l'organisme, alors qu'il aura disparu du sang. C'est ce qui explique les rechutes à longue échéance pour deux des espèces infectant l'homme P. vivax et P. ovale. Quand ils se libèrent du foie, les sporozoïtes ont changé de forme et sont devenus des mérozoïtes. Ceux−ci circulent dans le sang et vont infecter les globules rouges, où ils se reproduisent par multiplication asexuée (schizogonie intra−érythrocytaire). Les globules rouges parasités finissent par éclater, libèrent leurs parasites qui peuvent gagner d'autres globules rouges et y continuer leur prolifération. Ce sont ces éclatements brutaux et synchrones qui sont à l'origine des accès de fièvre. La destruction des hématies provoque une anémie et, dans le cas du paludisme cérébral, la mort intervient à la suite d'une obstruction des vaisseaux sanguins du cerveau par les globules rouges infectés. Les mérozoïtes libérés vont parasiter d'autres globules rouges et le cycle asexué continue. L'évolution de tous les Plasmodium devient rapidement synchrone : ce cycle sanguin (cf. schéma ci−dessous) explique la périodicité des accès de paludisme. Après plusieurs cycles, les Plasmodium présents dans le sang donnent naissance à des formes sexuées, les gamétocytes, qui restent dans le sang périphérique. Pour poursuivre leur évolution, ces cellules sexuées doivent être transmises de l'hôte vertébré au moustique−vecteur ; ainsi si un anophèle pique une personne malade, elle absorbe les gamétocytes contenus dans le sang. En prélevant ces micro−quantités de sang, les anophèles aspirent aussi des Plasmodium qui achèvent leur cycle sexué dans le moustique, et, après quelques semaines, produisent des formes infestantes (sporozoïtes) qui se localisent dans les glandes salivaires du moustique. La transmission à un autre sujet s'effectue à l'occasion d'un nouveau repas de sang. Inserm−Actualités 6 Cliquez sur l'image pour agrandir Pour être transmis à un hôte vertébré et ainsi assurer leur cycle, les parasites du paludisme doivent se reproduire efficacement. La fécondation des parasites a lieu chez le moustique tandis que le passage du stade asexué au stade sexué (gamétocytes) se fait chez l'hôte vertébré (homme ou animal). Le sexe des parasites du paludisme est déterminé, au moins en partie, par les signaux hormonaux de l'hôte vertébré. Les parasites utilisent ces signaux pour déterminer leur sexe ratio optimal afin de préserver les conditions les plus favorables à leur reproduction et à leur transmission. Combattre le moustique, véritable seringue volante Il existe plusieurs moyens de prévention qui s'avèrent efficaces s'ils sont bien mis en œuvre. Ils visent d'une part à protéger les populations contre les piqûres de moustique et, d'autre part, à éliminer ces derniers par la mise en place de moyens divers. Le but principal de cette prophylaxie est de limiter la population de moustiques vecteurs de la maladie et ainsi de tenter d'éradiquer ce fléau. Dans les années 1960, la principale méthode utilisée pour éradiquer les anophèles femelles était l'utilisation massive d'insecticides, le plus utilisé étant le DDT (Dichloro−Diphényl−Trichloréthane). Cette méthode a porté ses fruits dans de nombreuses régions où le paludisme a été totalement éradiqué. Cependant, l'utilisation intensive du DDT a favorisé l'apparition d'espèces de moustiques résistants. Cette résistance a été nommée KDR (Knock Down Resistance : résistance à l'effet de choc). En outre, le DDT peut engendrer intoxications et maladies dans la population. Pour remplacer le DDT, dangereux et de moins en moins efficace, des moyens alternatifs ont été déployés : • mesures d'assainissement : assèchement des marais, drainage des eaux stagnantes où se développent les larves des anophèles ; • lutte anti−larvaire par épandage de pétrole et utilisation d'insecticides Inserm−Actualités 7 solubles répandus à la surface des eaux stagnantes, pour tenter de limiter les naissances d'anophèles, ensemencement des eaux avec des prédateurs des anophèles (poissons, mollusques) ; • utilisation d'insecticides à petite échelle par pulvérisation dans les habitations ; • dispersion de mâles anophèles stériles dans la nature ; • interventions génétiques sur les espèces vectrices. Ces mesures ne sont efficaces que sur un territoire limité. Il est très difficile de les appliquer à l'échelle d'un continent tel que l'Afrique par exemple. Combattre le parasite On peut combattre le parasite en appliquant différentes molécules soit en traitements curatifs soit en prophylaxie. Pendant longtemps, les traitements ont fait appel à des molécules très efficaces à faible coût et sans effets secondaires, comme la chloroquine et la sulfadoxine−pyriméthamine mais leur prescription sans contrôle a favorisé l'émergence de souches résistantes. Aujourd'hui, les soins à base de chloroquine échouent à plus de 25% dans la plupart des pays africains touchés par le paludisme. Là où la chloroquine n'a plus eu d'effet, on a utilisé un médicament appelé « médicament de deuxième intention » : la sulfadoxine−pyriméthamine ou Fansidar. Des souches résistantes sont apparues en moins de cinq ans. Aujourd’hui, il existe un seul traitement véritablement efficace, les ACT (Artemisinin−based combination therapy : combinaisons à base d'artémisinine), traitement que recommande l'OMS : aucune résistance répertoriée et une efficacité prouvée sans effet secondaire. L’inconvénient reste son prix, inaccessible pour de nombreux pays en développement. En mars 2007, un nouveau médicament, l’ASAQ (artésunate et amodiaquine) est mis sur le marché. Simple d’utilisation, non protégé par un brevet et moins cher que les ACT, l’ASAQ représente une grande avancée dans la lutte contre le paludisme. Ce médicament est issu de la recherche menée en partenariat par Sanofi−Aventis et la DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative, organisation dont l’objectif est de développer de nouveaux médicaments pour les maladies négligées, comme le paludisme, la leishmaniose, la trypanosomiase africaine et la maladie de Chagas). En mars 2006, des chercheurs du Centre d'études et de Recherche des Médecins d'Afrique en collaboration avec le Centre Hospitalier Universitaire et le Laboratoire de Chimie de la Coordination (CNRS) de Toulouse ont montré l'efficacité du Quassia, une plante utilisée par des populations locales de Guyane contre le paludisme. A la même date, des chercheurs de l'Unité Inserm 547, Université de Lille ont annoncé avoir développé une nouvelle molécule, la ferroquinine ; en associant la chloroquinine à du fer qui attire le parasite, cette nouvelle molécule serait jusqu'à 30 fois plus efficace que la chloroquinine. Si la pharmacologie spécifique de la ferroquine est très avancée, il reste des inconnues concernant son mécanisme d'action et les Inserm−Actualités 8 mécanismes éventuels de la résistance. Mi septembre 2006, une équipe associant l'Université Paul Sabatier de Toulouse, CNRS, l'IRD, et le Muséum National d'Histoire Naturelle, annonce avoir uploads/Sante/dossier-paludisme-ia-205.pdf